承德平泉县金烨石灰厂“10·13”中毒事故

事故经过：

2015年10月11日，该企业接到小寺沟镇政府下达的停产指令后，于当日上午10时左右停机焖窑，10月12日晚8时左右，生产厂长王振江安排安全员兼维修工朱兴山、看火工杨永、出窑工张志检修窑顶设备。

10月13日凌晨5时许，朱兴山与另一宿舍的杨永、张志、装载机司机刘天和起床后，朱兴山佩戴自吸过滤式防毒面具、杨永佩戴防尘口罩一起上窑，刘天和去修理装载机，张志去老1-4#窑放灰。杨永先到新1#窑窑口观察窑内炉料状况（新2#窑窑内无炉料），由于停风焖窑，氧气供应不足，窑内焦炭燃烧不充分，产生大量CO, 致使现场CO浓度严重超标[国家规定,车间空气中一氧化碳最高容许浓度为30mg/m?（约相当于24 ppm）。13日13时50分左右平泉杨树岭矿业公司救护队检测情况是：新1#窑窑口边缘外CO浓度为816 ppm，窑口边缘至窑内CO浓度为9980—15000ppm，事故发生时气压相对较低，CO浓度应比以上监测的浓度高]，杨永吸入CO中毒坠入在窑内，朱兴山发现杨永坠入窑内对其救援，也因CO中毒晕倒在窑内。

5时30分左右张志在放完老1-4#窑内的石灰后，看见正在修理装载机的刘天和并与其打了招呼，刘天和去取柴油，张志佩戴防尘口罩上窑欲同杨、朱二人一起维修设备。5时45分左右张志到达1号窑口时发现杨、朱二人倒在窑内，张志先在南侧窗口处呼喊刘天和救人，自己又返回到新1#窑口欲对朱兴山进行施救，也因吸入大量CO，中毒晕倒在窑口处。

直接原因：

在现场CO浓度严重超标的情况下，看火工杨永违反《工业企业煤气安全规程》（GB6222—2005）10.2.2及《国家安全监管总局关于印发进一步加强冶金企业煤气安全技术管理有关规定的通知》（安监总管四〔2010〕125号）第四条规定，在未采取任何安全防护措施的情况下进入煤气危险区域作业，吸入过量CO中毒，是造成事故的直接原因。安全员兼维修工朱兴山、出窑工张志盲目冒险施救，导致事故扩大。

间接(管理)原因：

1.企业建设项目无初步设计及安全专篇等技术文件，未按照平泉县环保局对其环境影响评价报告书《审批意见》（平环[2012]24号）提出的要求建设，施工单位无相关资质，没有施工、监理等资料。 2.该企业安全生产主体责任不落实。 （1）该企业安全生产责任制不健全，主要负责人、安全生产管理人员不知道自身所担负职责，制度形同虚设。 （2）企业各项安全生产规章制度和操作规程不健全，没有严格执行各项安全生产规章制度和操作规程，安全生产管理涣散，存在违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的现象。 （3）企业未制定并实施安全生产教育培训计划，未组织安全生产培训教育。全体从业人员安全意识差，缺乏最基本的专业知识和自我保护能力。 （4）企业安全生产资金投入不足。石灰窑顶安全设施、设备不全。现场未设置固定式CO监测报警装置，窑口门无防护栏；窑顶部区域无有效的通风设施；现场未设置有效的逃生通道；配备的自吸过滤式防毒面具选型不正确，不能防护CO气体，未给从业人员配备便携式CO检测报警仪。 （5）组织开展的安全生产检查流于形式，未排查出生产安全事故隐患，CO中毒等危害因素没有得到有效控制和防范。 （6）企业虽然制定生产安全事故应急救援预案，但是未组织全体从业人员演练，从业人员缺乏自救保护技能。 3.平泉县小寺沟镇政府对企业日常监督检查流于形式，未发现企业存在的各类事故隐患，未能有效监督企业开展隐患排查治理活动，对企业违法生产行为没有制止，没有向上级政府和有关部门进行报告。 4.县有关职能部门未认真履行各自的职能，安全监管不到位。 （1）平泉县环保局对该企业的建设项目环境设施审查后，对项目的建设、试生产、竣工验收等环节把关不严格、执法监察不力，致使该企业未取得环保许可手续的情况下违法生产，且未得到有效制止。 （2）平泉县安监局对该企业底数不清，未将该企业纳入2015年度监管执法工作计划，虽在检查中发现该企业存在的安全生产主体责任不落实等违法行为，但采取措施不到位，未有效制止其违法生产活动。

应急救援：

5时45分左右，刘天和听到张志的呼救后，在厂区内寻找张志，此时，生产厂长王振江也听到张志的喊叫，与刘天和两人迅速赶往新1#窑窑顶，发现张志趴在新1#窑窑口处，两人共同将其拖至新2#窑通风口处，刘天和对张志进行施救，此时，王振江返回新1#窑处寻找杨、朱二人，发现朱兴山斜靠在新1#窑内南侧窑壁上，立即与刘天和共同向窑外救朱兴山，但未能救出，王振江感到身体乏力，跑到窑顶平台窗户处，喊叫会计邢文成召集在宿舍的3名电焊工人（外协安装人员）上窑救人，邢文成等人上窑后将朱兴山救到窑外，刘天和返回寻找杨永，因烟气较大，未能找到，王振江拿着头灯再次返回寻找，发现杨永晕倒在窑内西侧，王振江同其他人员一起将杨永从窑内救出，众人先后将三人运至地面并对其施救。期间，6时12分左右，邢文成打电话联系县120及村医，王振江打电话报告经理李彬。6时20分左右村医达到现场施救， 6时30分左右县120救护车达到现场，经抢救无效，确认3人已经死亡。

防范措施：

（一）平泉县金烨石灰厂要严格落实企业主体责任： 一是加大安全生产投入，完善安全设施设备，提高本质安全水平。 二是要加强从业人员安全教育培训工作，切实提高职工的安全意识和危险因素辨识能力，增强职工的自我保护意识，坚决杜绝“三违”现象，提高从业人员安全意识及安全防护能力。重新制定生产安全事故应急救援预案，并组织企业全体人员认真演练。 三是建立健全安全管理的责任体系，进一步强化安全管理，提高安全管理层的安全责任意识。要加强现场作业管理，严格落实岗位责任制度，强化带班定岗管理和现场巡查检查，有效制止违章指挥和违章作业行为。 四是要全面开展隐患排查和治理活动，规范作业现场。要逐部位、逐设施排查事故隐患，对排查出的事故隐患要立即采取有效措施予以消除，切实防范事故的再次发生，确保各岗位的安全生产。 五是根据实际情况进一步完善各工种的岗位操作规程，使之具有较强的可操作性，并在显著位置悬挂岗位工艺，监督本企业职工有效地贯彻落实。 六是要按照《职业病防治法》和国家安监总局的相关规定，加强对粉尘、有毒有害气体等职业危害作业场所的管理和日常监测，安装消除危害的设施设备，改善作业环境，为劳动者提供合格的劳动防护用品并监督其正确佩戴和使用，对接害人员定期进行职业健康体检，杜绝危害职业健康事故的发生。 （二）小寺沟镇党委、政府要进一步强化安全生产责任意识，认真钻研安全生产法律、法规、规章和相关规定，严格落实属地监管责任，加强对辖区内企业日常生产现状的监督检查，督促企业加大隐患排查力度，并及时将隐患治理到位。 （三）平泉县环保局、安监局要进一步强化监管责任，监督企业落实安全生产主体责任，将隐患排查治理各项措施落到实处，严格遵守法律、法规、标准和规范。 （四）平泉县委、县政府要认真吸取事故教训，举一反三，进一步加大安全生产工作力度，清理各行业领域安全生产监管的盲区和死角，及时消除各类事故隐患，确保安全生产形势稳定。