东方市八所港“9.15”丙烯泄漏事故

事故经过：

2015年9月15日1时15分，“通洲6”轮进靠八所港第二装卸区3号泊位，计划在4号点装1640吨丙烯。7时08分开始同时进行1号货舱和2号货舱丙烯装船作业，两舱计划完货液位均为8.2米。21时50分装货完毕，船岸双方均关闭了液相阀和气相回流阀，船方与商检、东方石化进行计量。经三方确认，实际装货1605吨，1号货舱压力1.43MPa、液位7.83米，2号货舱压力1.42MPa、液位8.2米。

按照装载计划，尚差35吨。于是，船方与八所港、东方石化就1号货舱补装35吨丙烯达成协议。22时30分船方、码头方在没有开启气相回流阀的情况下开始第二次装货。22时51分，码头管线压力升至1.8MPa，1号货舱安全阀（设计起跳压力为1.72MPa）起跳，丙烯泄漏。

直接原因：

“通洲6”轮1号货舱在补装丙烯时，由于船岸双方都没有开启气相回流阀。补装丙烯过程中，货舱内气化的丙烯无法释放出去，舱内压力迅速上升，安全阀起跳，是造成此次丙烯泄漏事故的直接原因。安全阀复位慢，是导致泄漏量增大的原因。

间接(管理)原因：

1．“通洲6”轮装货作业人员安全意识淡薄。一是船上人员没有履行船公司安全管理体系文件《货物装卸作业管理规定》。大副林兆景在本次作业中，只与码头方商定装货流量，不商定装卸过程的压力平衡，第一次装货计量时，指示三副时天来、水手李杰关闭船上气相回流阀。第二次补装时，违反相关规定，通知码头方不再开启气相回流阀，导致补装时舱内压力急剧升高，安全阀起跳；二是对船上承压容器及其安全附件缺乏有效管理，压力报警仪设定报警压力为1.55MPa，但装船压力一直在1.4－1.6MPa，直至安全阀起跳也没有报警；三是船员缺乏危险化学品专业知识，该船多年从事丙烯运输，船员对危险化学品特别是丙烯的特性不了解，对其危险性认识不足。 2. 八所港安全管理不到位。一是操作规程存在缺陷，作为码头运营管理方，对装卸作业时管道、船舱压力平衡的重要性认识不足，规定由船方来决定开启气相回流阀不利于控制工艺安全，设定气相回流阀的开启值1.2MPa和超过1.3MPa为不稳定值没有依据，同时没有规定压力不稳定时如何处理；二是码头作业人员违反操作规定，《丙烯充装作业指导书》规定：装船作业时，当压力不稳定或接近1.2MPa时操作岗应及时向调度汇报。但第一次装货压力已经超过1.2MPa，直至二次装货压力处于不稳定状态时，码头现场作业人员邓海成也未向调度杨先标报告。码头调度杨先标知道二次装货时装船压力已经超过1.2MPa，只因没有大副通知，一直未按规定要求开启气相回流阀；三是与船方和供货方的协调沟通不够。对船方罐体容积、存量、压力、安全阀工作压力等情况不清楚。在气相回流阀关闭情况下，未实时监控到管道压力增加情况，也未尽到给船方及时提醒告知义务。 3. 东方石化对危险化学品管道输送的风险管理不力。运行六部负责储运工作，未能充分识别危险化学品管道输送的风险，对管道压力、流量、流速出现异常没有制定相应的管控措施；指挥中心的计量专业对补量的风险缺乏认识，没有制定补量标准；东方石化虽然定期召开物流出厂协调例会，但在物料计量核算、补量作业方面协调不够，特别是对二次起泵、气相回流等工艺安全问题管理不到位。 4.八所海事局，未能严格履行对船舶安全检查和对船舶载运危险货物的安全监督职责，与东方市交通运输局港航管理所建立信息通报机制执行不到位，执法人员现场监督检查不认真。 5.东方市交通运输局港航管理所，对港口经营企业的管理制度不健全、员工执行操作规程不严格等问题失察，对危险作业巡查不到位，与八所海事局建立信息通报机制执行不到位。

应急救援：

丙烯泄漏后，八所港码头随即启动公司内部应急预案。关闭液相阀，启动水幕墙、消防水炮，通知码头作业的其他船只停止作业，“通洲6”轮船上人员撤离至码头，报“119”请求救援。23时30分，安全阀自动复位，停止泄漏。 接到事故报告后，东方市委、市政府和相关部门领导赶赴现场，成立现场指挥部，指导事故应急救援。为确保安全，将2号货舱约810吨丙烯卸载至东方石化丙烯储罐，再把1号货舱约600吨丙烯导至2号货舱。公安部门对事故发生地半径3公里范围内进行了警戒，发布公告，禁止港口所有船舶作业和使用明火，疏散周边船舶的船员；环保部门设置16个易燃气体监测点持续监测，并对海水水质进行动态监测。18日16时33分，东方市政府宣布应急处置工作结束，解除警戒。19日11时10分，“通洲6”轮离泊开往海事指定位置锚地锚泊。经广州市特种承压设备检测研究院专家对1号货舱的两个安全阀进行检测，起跳压力正常。

防范措施：

（一）东方石化、八所港、宁波力天海运有限公司要深刻汲取这次事故教训，举一反三，查遗补缺，完善规章制度和操作规程；操作规程的编写、发布必须遵守国家和行业规范，让生产一线员工参与，对风险点的控制必须有稳妥的操作要领；加强员工的培训教育，严格执行规章制度和操作规程。 （二）八所港应掌握码头安全管理的主动权，履行好对靠岸船舶的安全检查和装船作业安全的协调管理；东方石化应进一步明确划分部门职责，完善岗位责任制，如运行六部、指挥中心、计量专业、码头计量员等部门和岗位，应明确其安全生产职责，应加强管道码头端的压力、流速、温度等参数的监控；宁波力天海运有限公司应加强船员的用工管理，加强危险化学品知识的培训，让船员熟悉危险化学品储存设施的使用和维护，加强船上承压容器及其安全附件的管理，按照国家规定时限校验，确保安全运行。 （三）中海石油化学股份有限公司应加强中下游业务的安全管理，进一步对工艺运行的高风险点、缺少理论依据的风险管理参数进行研究，如危险化学品装船压力达到多少时启动气相回流阀、压力不稳定时如何处理，装船作业时什么情况可以补装等，完善相关制度。 （四）行业监管部门要进一步加强对所属行业企业的安全监管。海事、港航管理部门要按照相关法律法规健全信息通报机制，加强基层监管人员危险化学品知识的培训教育，督促船方、码头、供货方完善沟通协调机制。海事部门应加强船上的危险化学品承压容器及安全附件的检查，特别是安全阀、压力表、报警仪等有效期限的核查。港航管理部门应完善码头作业的重点巡查制度，加强危险货物港口作业的隐患排查和执法检查，及时查处违法违规行为。 （五）东方市政府要加强港航、消防等部门的专业人才、专业救援器材的配备，保障监管质量、救援能力；按照《安全生产法》的要求，开展工业园区的风险评价和安全规划，有效控制园区风险。