武汉市江夏区拓创产业园“8·26”气雾罐爆炸燃烧较大事故

事故经过：

2015年8月26日14时许，湖北鹰达行员工杜大成、佘刚、张光根、吴湘红、熊六一等5人，在E栋第5层UV固化机操作间，对已充装了FC-101化油器清洗剂的气雾罐，进行改印标识作业（试运行）。

15时57分22秒，气雾罐爆炸燃烧。

15时59分09秒，UV固化机操作间发生闪爆。

15时59分11秒至18秒，熊六一、吴湘红、张光根、佘刚、杜大成依次从UV固化机操作间跑出，且均未受伤。

15时59分23秒，杜大成折返跑往UV固化机操作间；

15时59分24秒至26秒，吴湘红、熊六一跑至第5层库房配电箱处将本层电源断开，第5层室内监控摄像头停止工作，操作间火势继续蔓延，引燃了货物堆放区的气雾罐爆燃，火势失去控制，造成E栋第5层全部烧毁。

16时01分，魏辉（E栋第1层装修人员）发现火情，立即在第1层关闭E栋总电源并报警；

16时02分，E栋第5层人员佘刚（死者）也拨打了火警电话。

16时05至09分，佘刚、张光根、吴湘红、熊六一从E栋第5层西北角第一个窗户陆续跳楼逃生，佘刚、吴湘红、熊六一当场死亡，张光根送医后抢救无效死亡；

16时50分，清理现场中，在E栋第5层西北角第一个窗户下发现杜大成尸体。

直接原因：

湖北鹰达行对FC-101汽车化油器清洗剂气雾罐改印标签时，违反安全规定，将本应空罐作业的工艺方式改为直接对实瓶气雾罐使用UV固化机进行高温烘干作业，实瓶气雾罐经过UV固化机内高压汞灯照射加热，因高压汞灯未安装隔热防护罩，产生热量积聚，使罐体受热温度过高（产品标称储存温度40OC以下，破坏性试验测试温度于60.2OC时气雾罐发生物理爆炸），导致容积450ml气雾罐物理爆炸（鼓罐冲顶）；气雾罐内二甲醚、甲苯泄漏，遇高压汞灯（灯管表面温度410OC，超过二甲醚的引燃温度350OC）发生燃烧，进而引燃UV固化机上其它气雾罐及操作间堆存的气雾罐。随着火势蔓延至货物堆放区，引起整个楼层内气雾罐相继爆炸及包装材料燃烧，可燃气体聚集，引发闪爆，加剧了火势。正在E栋第1层的装修人员魏辉在发现火情并报警的同时，为防止损失扩大，切断了E栋总电源，致使货运电梯停运，现场人员既无法通过货运电梯逃生，也无法从已闭锁的安全出口疏散，随着火势失去控制，现场人员中1人当场死亡，4人为逃生而跳楼致死。

间接(管理)原因：

1.湖北鹰达行违法违规组织生产，安全生产主体责任不落实。一是擅自改变厂房使用性质。事发建筑设计为丁类火灾危险性厂房、库房，但湖北鹰达行在建筑内擅自从事火灾危险性为甲类的气雾罐储存和UV固化作业。二是擅自改变工艺流程从事危险性生产作业。将本应是空罐作业工艺改为对已经灌装了易燃物质的气雾罐在UV固化机上进行高温固化作业，导致在线产品发生物理爆炸，引起燃烧。三是擅自锁闭厂房大门和安全出口。长期锁闭仓库内大门和安全出口，造成无人假象，恶意逃避安全监管（即在仓库的两个安全出口处安装卷帘门并长期锁闭，人员仅通过货运电梯进出）。事故发生时，现场工作人员无法通过疏散通道逃生。四是拒不执行安全隐患整改指令。对当地公安派出所及武汉拓创下达的“堵塞疏散通道、安全出口”等违反消防安全规定的隐患整改指令不落实，未及时消除隐患。五是安全管理工作缺失。未建立生产安全、消防安全规章制度、操作规程等；未组织员工进行安全教育培训；未建立和落实事故隐患排查治理制度，未及时查找并消除事故隐患；未制定安全事故应急救援预案，未组织开展有针对性的消防演练。 2.武汉拓创安全生产主体责任不落实，安全管理混乱，未履行安全管理职责。一是对承租方不安全行为未及时加以制止。作为事发单位的业主方，没有履行安全管理职责，对出租的厂房疏于监管，对湖北鹰达行擅自改变厂房使用性质储存易燃易爆物品、改变仓库用途从事危险性生产作业，长期锁闭厂房大门和安全出口的不安全行为，没有及时有效制止。二是对已经检查出的消防安全隐患督促整改不力。事故发生前，湖北鹰达行武汉仓库内存在消防安全隐患的情况已由当地公安派出所和武汉拓创检查发现，并下达了责令整改通知，但武汉拓创未督促湖北鹰达行整改到位。三是安全管理工作缺失。作为消防安全重点单位，未建立消防安全责任制，未制定消防安全管理制度和消防安全操作规程，未确定消防安全管理人员，未全面落实每日防火巡查规定，未组织开展灭火和应急疏散演练。未对从业人员开展有针对性的安全教育，未保障从业人员在招商、物业管理、日常巡查等工作中应具备的生产、消防安全知识。未建立事故隐患排查治理制度，未有效采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。 3.深圳鹰达行作为湖北鹰达行的控股股东和实际管理者，对湖北鹰达行违法违规生产经营行为严重失管失控。深圳鹰达行明知湖北鹰达行承租拓创产业园E栋5楼建筑使用性质为丁类的厂房，不具备储存危险物品的条件，仍将代加工之易燃易爆产品储存于该厂房内；深圳鹰达行明知湖北鹰达行不具备加工易燃易爆产品安全条件，仍然为湖北鹰达行采购、安装了非标准UV固化机设备并组织加工生产；深圳鹰达行在明知违反常规将已充装好的易燃易爆物质的实瓶气雾罐进行UV固化加工具有极大危险性，存在重大安全隐患，且在前期生产过程中已发生过一次燃烧的情况下，仍然允许、放任湖北鹰达行继续违法违规生产。 4.湖北天瑞超范围经营。违反国家关于企业经营范围登记管理的有关规定，超出营业执照登记的经营范围，生产经营化油器清洗剂、积碳清除剂等，为事故单位违规充装气雾罐。 5.武汉市江夏经济开发区藏龙岛办事处安全管理失职。没有认真履行辖区内安全生产和消防安全工作的管理职责。组织安全检查不彻底，安全隐患排查不深入，存在监管盲区，未及时发现和制止湖北鹰达行武汉仓库违规使用危险工艺组织生产等违法违规行为。 6.武汉市公安局江夏分局消防大队监管失职。没有认真履行辖区内消防安全监管职责。落实消防重点单位日常监督检查工作不力，监督检查有盲区，未及时发现湖北鹰达行武汉仓库擅自改变厂房使用性质，未及时对事故企业在火灾危险性为丁类房屋从事火灾危险性为甲类气雾罐储存和UV固化作业的重大消防安全隐患进行查处，未督促企业对锁闭安全出口的消防安全隐患进行整改。 7.武汉市江夏区安监局落实辖区安全生产监管职责不到位。对藏龙岛办事处及其安全生产办公室履行安全生产管理职责监督不到位，对基层安全生产执法检查工作指导督促不力，对基层未及时发现和消除事故隐患失察失管。 8.武汉市公安局江夏分局落实辖区消防安全工作职责不到位。组织监督检查消防重点单位工作不力，指导督促江夏区消防大队履行消防安全监管职责不到位。 9.武汉市江夏区人民政府履行属地管理职责不到位。组织领导辖区内的安全生产和消防安全工作存在薄弱环节，对安全生产和消防安全工作指导监督不到位，对辖区内安全检查工作督促检查不力。

应急救援：

2015年8月26日16时01分，武汉市公安消防局指挥中心接到江夏区拓创产业园火灾报警，迅速调集7个中队，28台消防车、120余名官兵到场处置。 16时09分，首批灭火力量到场； 16时50分，火被扑灭； 19时15分，现场清理完毕。 接到事故报告后，时任省委书记李鸿忠、时任省长王国生立即作出重要指示批示，武汉市政府组织相关部门人员迅速赶赴现场组织灭火救援。江夏区政府组成了事故善后处理工作专班，成立了多个包保安抚工作组，认真做好遇难者家属接待及安抚、遇难者身份确认和理赔等工作。截止2015年9月1日，遇难者理赔工作全部完成。

防范措施：

（一）牢固树立安全发展理念和“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任。全省各级人民政府及有关部门，要认真学习贯彻习近平总书记和李克强总理关于安全生产的重要指示精神，深刻吸取武汉市江夏区拓创产业园“8·26”爆炸燃烧事故的沉痛教训，下大力气加强安全生产和消防安全工作。要牢固树立“安全发展”理念，正确处理企业经济效益和安全生产的关系，牢固树立依法治安观念，强化安全生产“红线”意识，进一步落实企业安全生产主体责任，切实把安全生产工作作为头等大事抓紧抓好。 （二）深入开展“打非治违”工作，严厉打击非法违法生产经营行为。各级政府及有关职能部门要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》（国办发〔2012〕10号）的要求，坚持不懈地开展“打非治违”工作。要进一步完善机制、明确责任、落实任务，继续加强对“打非治违”工作的领导，保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，打击“三合一”、“多合一”违法生产经营行为，整治安全违法违规现象。要高度重视企业消防工作，坚决打击违反消防法规的行为，要吸取本次事故教训，建立“打非治违”工作的长效机制。 （三）强化各级地方政府及有关部门的安全监管职责，加强对工贸行业企业的安全监管。各级政府及有关部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营单位必须管安全”和“谁主管谁负责”、“谁许可谁负责”、“谁发证谁负责”以及“一岗双责”的有关原则和要求，切实落实地方政府及有关部门的安全监管责任，加大执法和监督检查力度，进一步加强工贸行业的安全监管工作。对危险性生产经营行为要严把市场准入和行政许可关，强化“三同时”审查和竣工验收，加强源头管控；要充分利用隐患排查“两化”系统，实现企业监管全覆盖；要加强对企业的日常监督检查，督促企业整改隐患和问题；要不断完善工作机制，发挥部门联席会议制度的作用，加强部门联合执法，切实做到执法不留死角。 （四）认真组织开展安全检查工作，全面排查治理各类事故隐患。各级政府及有关部门要把安全检查作为安全工作的重要抓手，抓实抓好，抓出成效，严防安全检查走过场。要按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的总要求,采取切实有效的措施，全面深入排查安全生产隐患；要克服对安全检查消极应付的态度，努力使安全检查活动和隐患排查治理工作制度化，增强检查工作的针对性和有效性。要采取有效措施，对检查活动进行效能评估，不断改进检查工作。