阳城县瑞兴化工有限公司“5·16”硫化氢中毒较大事故

事故经过：

1.9#冷凝管泄漏点的发现和先期处置情况。

经调查，5月12日，该公司气体检测报警系统发生故障，5月14日马崔容在安全例会上安排了维修更换事宜，5月15日，宋青松与厂家联系，签订了合同并预付了20000元维修款，事故发生前未修复。

2015年5月12日、13日、14日，二车间南炉组班组长郭老旦连续三天回收产品发现5#计量罐的水封液位明显上涨，怀疑冷凝管漏水。14日，郭老旦向张家会汇报了该情况，张家会安排郭老旦对3#冷却池内9#冷凝管的中心冷却管进行断水检查，经检查漏水不是中心冷却管引起的。

5月15日，二车间南炉组正常生产。按照张家会的安排，早9时20分，郭老旦对经排水后露出水面的9#冷凝管进行手摸检查，发现管道底部有一小拇指大小的孔洞，然后用水不漏（高效水泥）、铁丝、铁板、塑料膜等材料对孔洞进行了封堵，堵漏后又放水把冷凝管全部淹没至要求位置。

5月15日14时30分左右，田艮会给已下班回家的郭老旦打电话，告知9#冷凝管比原来泄漏的更大了，郭老旦让田艮会给张家会汇报情况。

2.事故发生经过。

调查组通过查看该公司工业监控视频和对企业相关人员询问调查，事故发生过程如下：

2015年5月16日5时58分开始，二车间南炉组接班的填料工崔天龙、崔容斌从南至北依次给各孔反应炉加兰炭，6时03分给9#反应炉（与发生泄漏的9#冷凝管对应）加了兰炭。

6时14分，张家会从反应炉炉顶下来后上到3#冷却池上，查看9#冷凝管的泄漏情况，当时3#冷却池内三根冷凝管管体经凌晨排水后均露在水面上。

6时15分，田艮会上到3#冷却池上，手拿塑料膜和其它堵漏材料准备处理泄漏的冷凝管。

6时21分，在张家会的指挥和配合下，田艮会检修泄漏的9#冷凝管，检修过程中，田艮会在池内中毒昏倒。6时27分张家会呼救并对田艮会施救，随即也昏倒在池内。二车间中炉组准备收产品的吴毓昭（二车间中炉组保管）听到张家会的呼救声后，边喊边跑，上到二车间南炉组炉顶叫崔容斌和崔天龙停止加炭、赶快下去救人。

6时29分以后，在吴毓昭的呼救下，二车间北炉组的张正社、路满仓，南炉组的张龙虎、王兴社、崔天龙、崔容斌，中炉组的马宽容、李龙虎、酒学锋、杨育红等人未佩戴防毒面具，先后上到3#冷却池施救。在此过程中，崔容斌跌入南侧相邻的4#冷却池中，后被他人救出。崔天龙拿塑料膜和编织袋塞住了冷却池西侧2#、5#、6#冷凝器出口的尾气排空口（尾气排空口仅在清理管道堵塞时打开，生产时密闭），张正社、张龙虎、王兴社、李龙虎4人相继在冷却池内中毒昏倒。

6时35分至48分，一车间的崔天会、王公平、吉春富、马向东、刘培军、邢志兵等人闻讯分别赶赴事故现场施救，施救中救援人员均未佩戴防毒面具（部分人员戴口罩、捂毛巾），此过程中将张正社救出池外，崔天会中毒掉落池外受伤，马向东在池内中毒后被他人救出池外，王公平、马宽容在池内中毒倒下，后被他人救出池外。

6时58分至7时50分，二车间元晋阳和元丰社、一车间王向阳、石臼村支部书记崔天虎和支委崔革命等十几人，对冷却池内中毒人员进行施救，最终将冷却池内中毒昏倒的张龙虎、李龙虎、王兴社、张家会、田艮会等人全部救出池外。

直接原因：

公司分管生产副总经理张家会未按规定办理受限空间安全作业证，违章指挥并亲自带领作业人员冒险进入泄漏有硫化氢的3#冷却池违章检修作业，吸入硫化氢气体中毒。救援人员未佩戴应急防护器材，盲目进入池内施救，造成伤亡人员扩大，是该起事故的直接原因。 原因分析： 1.3#冷却池内硫化氢气体的来源。 事故发生时，该炉组正处于加兰炭后加硫磺前的工艺阶段，产生的气体主要是硫化氢、二氧化硫、二氧化碳、一氧化碳等。 经调查，3#冷却池中集聚的硫化氢气体来源主要是池内发生泄漏的9#冷凝管，其次是冷却池西侧处于开口状态的冷凝器尾气排空口（正常生产状态，冷凝器尾气排空口应该关闭）。 3#冷却池内9#冷凝管因腐蚀，下部出现有7个泄漏孔，检修前经排水后，冷凝管已经全部露出水面，冷凝管中微正压的混合气体可直接泄漏到池内。由于二氧化硫易溶于水，会形成亚硫酸，冷却池中积聚的有毒气体主要为硫化氢。 该炉组尾气回收管因长期不进行清理，已致管道堵塞和总冷凝器下部排液管管口堵塞形成了液封，尾气无法正常通过尾气总冷凝器排入到尾气回收系统，致使事故发生时冷却池西侧本应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器尾气排空口处于开口状态，排空口排出的气体中的部分重气体在当时气象条件（风速0.2m/s,气温12℃）下可扩散到侧下方的冷却池内，增大池内的硫化氢浓度。 2.违章指挥、违章作业。 张家会违反公司《受限空间作业安全管理制度》，未办理《受限空间安全作业证》，在明知反应炉加炭后检修区域内会存在较高浓度硫化氢的情况下，未采取停止加炭、对3#冷却池空间进行气体检测分析、对3#冷却池内冷凝管与脱硫器和冷凝器连通的管道采取有效的隔离措施，未采取佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具等安全措施，违章指挥田艮会进入受限空间冒险违章进行检修作业。 3.盲目施救。 检修作业人员田艮会在池内中毒昏倒后，张家会盲目施救也中毒昏倒，其他人员在听到呼救声后，由于缺乏对该场所危险危害因素的了解和认知，缺乏自救互救知识和能力，在没有佩戴空气呼吸器或隔离式防护面具（少部分人错误地采用毛巾或口罩防毒）的情况下，盲目进行施救，又导致施救人员中6人急性中毒死亡、6人中毒受伤。

间接(管理)原因：

1. 瑞兴公司安全生产主体责任不落实，管理模式不合理，安全培训、应急救援演练及设备管理不到位。公司法定代表人未有效履行安全生产第一责任人责任，对公司各投资人缺乏管理。分散管理的安全管理模式，造成公司安全监管机构不能有效履行安全监管职责；受限空间作业管理等各项管理制度未落实；安全培训教育管理、应急救援管理不到位，职工安全意识差，缺乏自救互救知识和能力；安全投入不足，对设备的管理维修不及时、不到位，隐患治理不到位，导致生产设备和管道长期带病运行。 2. 阳城县蟒河镇安全生产监督管理站对瑞兴公司的安全检查不细、不严，督促瑞兴公司落实安全生产主体责任不到位。该站安全监管人员在对企业的日常检查中，侧重于对企业证照、制度、记录等资料的检查，对企业长期未落实各项安全管理制度和安全措施疏于监管；对企业应急管理不到位、从业人员培训未达全员培训要求的情况监督检查不到位；对企业隐患排查整治不及时、生产设备和管道长期带病运行的问题督促检查不到位。 3.阳城县蟒河镇政府对瑞兴公司长期以来各投资人各自为阵的安全管理状况失察，对镇安监站履行安全生产监管职责的情况督促检查不到位。镇政府安全生产监管制度不健全；镇领导到企业检查不严、不细、不全面，对企业落实安全生产主体责任监督不到位，对企业长期以来各投资人各自为阵的安全管理状况失察；对镇安监站履行监管职责的情况督促检查不到位，未发现安监站对瑞兴公司安全监督检查不到位的问题。 4.阳城县安监局对瑞兴公司的日常安全生产监管不力，对蟒河镇安监站开展安全生产监督检查工作指导不到位。该局对瑞兴公司日常监督检查不细、不严、不到位，到企业监督检查侧重于查阅制度、记录等，对企业未严格执行安全生产隐患排查治理、安全投入、设备管理、应急管理等制度监督检查不到位，未能及时发现和督促整改；对企业全员培训教育不达要求的问题疏于监管；对乡镇安监站开展安全生产监督检查工作督促指导不到位。 5.阳城县环保局对蟒河镇环保监察中队开展环保执法的情况监督检查不到位，对该队长期对瑞兴公司环保设施检查不细、不严、不到位的问题失察。蟒河镇环保监察中队对瑞兴公司的环保设施检查不细、不严、不到位，每次到企业检查只看有没有克劳斯炉每天的运行记录，凭直觉简单查看一下克劳斯炉是否在运行，对克劳斯炉每天是否把二车间三个炉组的尾气全部回收的情况不清楚，对正常生产时应处于关闭状态的2#、5#、6#冷凝器排空口经常擅自打开排放尾气等问题失察；阳城县环保局对蟒河镇环保监察中队履行监管职责、开展环保执法的情况监督检查不到位。 6.阳城县政府贯彻落实省、市有关安全生产的方针、政策及规定不到位，对县安监局、县环保局、蟒河镇政府等履行监管职责的情况督促检查不到位。 7.晋城市经信委对化工行业规模以上企业安全监督管理的职责落实不到位。2014年10月30日该委印发了《市经信委落实安全生产监管职责的实施方案》（晋市经信字〔2014〕158号），对《晋城市人民政府关于进一步明确市直有关部门单位安全生产监管职责的通知》（晋市政发〔2014〕4号）赋予市经信委化工等行业的国有企业、国有控股企业和规模以上企业及其建设项目的安全生产监督管理职责分解细化到了各个分管领导和科室，并将该文件上报市安委会和下发各县（市、区）经信（商）局及有关企业，但未在委内部下发执行，导致了对化工行业规模以上企业的监管脱节，对规模以上化工企业监督检查和业务指导不到位。 8.晋城市安监局对市经信委开展规模以上化工企业监督检查和阳城县安全生产工作督促指导不到位。该局在晋城市政府明确将化工等行业的国有企业、国有控股企业和规模以上企业及其建设项目的安全生产监督管理职能划转市经信委的对接过渡期间，对市经信委开展规模以上化工企业监督检查工作督促指导不到位；对阳城县安全生产工作，特别是开展化工企业监督检查工作督促指导不到位。

应急救援：

1.企业应急救援处置情况。 7时许，公司职工在开展自救互救的同时拨打120求助。 7时30分，马崔容赶到现场，组织抢险救援。7时36分，马崔容安排2辆车将王兴社、张龙虎、李龙虎、王公平、马向东等5人送往济源市人民医院。8时57分，到达医院，9时50分，经抢救无效，医院确认其中4人死亡，马向东经抢救逐渐苏醒。 7时39分、8时05分，2辆120救护车先后到达事故现场开展抢救，7时55分至8时18分，救护人员现场确认马宽容、张正社、张家会、田艮会死亡。后送阳城县人民医院太平房。 7时40分，公司派车将崔天会送往阳城县第二人民医院救治，后转至阳城县人民医院治疗。9时47分，蟒河镇医院救护车将崔容斌、杨育红、路满仓送往阳城县人民医院救治。16时，崔天龙感觉不适，被送往阳城县人民医院救治。 2.政府及相关部门应急救援处置情况。 7时30分，蟒河镇派出所所长茹登奎带领民警到达事故现场，疏散无关人员，要求马崔容将所有受伤人员送往医院。 7时40分，蟒河镇政府值班人员及镇安监站人员到达事故现场，维持秩序，组织疏散。 8时15分，阳城县消防大队、县安监局、县公安局、县环保局等部门有关人员及县委、县政府领导，先后赶到事故现场，8时30分，成立了由窦三马县长为总指挥的抢险指挥部，开展事故应急救援处置工作。 9时30分，抢险指挥部派县卫计局副局长宋方剑和县公安局副局长李红兵前往济源市人民医院指导抢救伤员，落实伤亡人员情况。派往人员到达医院了解情况后，于10时50分，将4人死亡、1人受伤的情况报告县抢险指挥部。 9时40分至10时30分，晋城市委、市政府主要领导和市有关部门负责人先后赶到事故现场，全面开展事故抢险救援工作。 15时30分，省委常委、副省长付建华带领省有关部门领导赶到事故现场，指导救援工作。

防范措施：

（一）全省各级各有关部门要认真吸取阳城县瑞兴化工有限公司‘5·16’硫化氢中毒较大事故的教训，牢固树立“科学发展、安全发展”理念，坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，全面加强安全生产工作。安监部门和其它有关部门要加大对化工生产企业的监督检查和行政执法力度，督促企业落实安全生产主体责任，排查治理隐患，严格执行安全生产法律法规及有关规定。 （二）全省化工企业要深刻吸取事故教训，进一步落实企业安全生产主体责任，着力提高安全生产规章制度的执行力，切实加强以下管理： 一是要严格执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871），切实加强受限空间作业等特殊作业安全管理，杜绝“三违”现象。要结合实际，认真辨识和确定存在安全风险的受限空间作业范围，将可能泄漏和聚集有毒有害气体的水池等纳入受限空间进行管理。 二是要严格执行化工企业安全生产培训教育和事故应急管理的规定。结合实际，增强培训教育和应急演练的针对性，使从业人员能够熟悉安全生产知识和安全管理规章制度，熟练掌握岗位操作技能、熟知岗位存在的危险危害因素及防范措施，提高安全意识和应急救援能力。 三是要加强设备管理、泄漏管理、安全设施的维护保养管理，加大隐患排查治理力度，严禁设备带病运行。 四要加强环保设施管理，严禁擅自停用废气处理设施和随意排放含有有毒有害气体的尾气。 （三）省经信委要按照国家有关规定，尽快对全省二硫化碳生产企业进行全面排查，确定淘汰落后产能企业名单和实施方案，依法淘汰间歇焦炭法二硫化碳落后生产工艺。同时，建立健全化工行业淘汰落后生产工艺的长效机制。 （四）晋城市政府要进一步加强对安全生产工作的组织领导，认真落实“行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管”和“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的要求，督促有关部门严格履行安全监管职责，加大执法力度，形成监管合力，依法监督企业把各项安全生产管理制度和规定落到实处。 晋城市政府要对列入淘汰名单的企业，依法落实关闭，并监督其对残存的危险化学品及其设施设备进行安全处置。