大连西太平洋石油化工有限公司加氢裂化装置汽提塔塔底泵“4·10”泄漏着火事故

事故经过：

2015年4月10日22时57分，运行一部主控室岗位操作员通过视频监控，发现加氢裂化装置汽提塔附近泵区着火，立即通知外操到现场查看，经外操现场确认，为产品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A泄漏着火，立即用对讲机通知内操，内操启动紧急停车系统，同时报火警和生产调度。

着火发生第一时间，加氢裂化装置室内操作人员立即启动《加氢裂化着火事故预案》，迅速实施紧急泄压、停2台加热炉、关闭瓦斯界区阀门，切断一二级进料，停压缩机、关闭界区阀门、轻烃系统泄压等停工操作步骤。23时30分火势减弱后，23时32分内操室内关闭9#阀组及四路进料阀组控制阀，23时37-41分外操现场关闭P-1202出口相邻最近的E-1106处9#阀组及四路进料阀组，切断P-1202后路；23时42-56分相继关闭2#、6#、7#部位阀组相关阀门，隔离与C-1201塔顶气相关管线；23时57分-0时16分相继关闭C-1201进料相关的3#、4#、5#阀组阀门，C-1201被彻底隔离；0时17-20分现场关闭V-1201酸性水的8#阀组，隔离V-1201；0时32分联系装置保运人员调通C-1201、V-1201氮气吹扫线盲板，对系统吹入氮气。23时35分-1时30分C-1201塔底切断阀手动关闭。

直接原因：

此次着火的直接原因是产品汽提塔（C-1201）塔底泵P-1202A密封失效，泄漏着火。 通过对P-1202A泵解体检查，发现驱动端轴承内环严重扭曲断裂，轴承滚珠严重磨损变形，轴承已损坏。轴承损坏是导致泵密封快速失效的主要原因。机泵在高速运转过程中，由于轴承损坏，设备产生剧烈振动，导致机械双密封快速失效，介质泄漏，遇摩擦产生高温的轴承体，引发着火。

间接(管理)原因：

1.物资采购质量把关缺少有效检测手段 大连西太的该型号轴承由供应商作为储备定额物资进库，质检员按有关规定对其外观进行目测，无有效技术手段对轴承质量进行验证，不能及时发现该轴承可能存在的质量问题。 经调查，该泵轴承型号为SKF+6213，于2014年4月16日由大连恩斯恩轴承销售有限公司提供物资（寄售订单明细编号20140400294，供应商为中石油集团合格供应商）入库，生产厂家为法国工厂生产（该批次产品已提供原产地证明），该泵于2015年1月17日，更换该轴承，按照中石油集团要求，2月3日，完成次高温泵双密封改造，4月10日发生泄漏。该轴承损坏件经送权威机构进行鉴定分析认为，造成轴承失效的主要原因是滚球硬度偏低和出现局部剥离现象，剥离碎片阻碍轴承正常转动并产生大量摩擦热导致轴承快速损坏。分析项目主要包括外观检查与测量、化学成分分析、金相检验、硬度测试、剥离表面形貌分析、断口分析等。主试验分析结果如下： （1）失效轴承整体存在严重过热变色现象； （2）内圈变形严重并发生断裂； （3）个别滚球局部表面存在剥离现象； （4）个别滚球变形严重； （5）滚球和内圈硬度偏低。 通过与瓦轴集团检测试验中心、洛阳轴承研究所有限公司检测中心反复沟通、探讨，确认：只能对损坏轴承做出损坏程度方面的鉴定结论，无法对损坏前的轴承质量做出鉴定结论。 事故调查组组织石化企业设备技术人员、专家，经对轴承运行、损坏程度进行分析、研究，结合美国ITR公司对西太平洋石化27台转动机泵进行振动检测，发现3台泵存在不对中等问题的情况，专家认为轴承的损坏主要可能存在以下原因：一是个别轴承存在质量上的缺陷，在运行中出现损坏；二是轴承在检维修安装方面可能存在缺陷，造成运行过程中出现故障。为防止运转设备轴承损坏应重点在上述两个方面采取防范措施。 2.泵进出口阀门设计无远程关闭功能，不能及时切断物料。对装置内高风险设备存在的风险辨识不足，风险防范措施不全面。 经调查，着火发生第一时间，加氢裂化装置室内操作人员发出关闭塔C-1201塔底电动切断阀指令，在火势减弱后，副班长带领外操现场确认电动切断阀电缆线已过火，阀门并未关闭。于是开始手动关闭塔底电动切断阀，以切断泵P-1202A进料，延长了泵体泄漏着火时间。大连西太由于对装置内高风险设备存在的风险辨识不足，泵进出口阀门设计无远程关闭功能，汽提塔底电动切断阀电缆过火失效，不能及时切断物料，防范措施不全面。 3.机泵运行异常情况监控措施不严密 按照公司岗位员工巡检管理规定，班长和副班长的巡检时间是规定时间的前后1小时内巡检完毕，操作员的巡检时间是规定时间的前后半小时内巡检完毕。通过调取电子巡检系统记录查证，当天加氢裂化外操 1人、副班长1人，外操规定巡检时间为22时至23时，实际在22时04分28秒巡检至泵区，记录密封无泄漏，设备运行状态正常，22时16分最后巡检结束。规定班长联合巡检时间为22时至24时，当班班长在22时52分50秒巡检完重油加氢的最后一站，去往下一站加氢裂化装置，在巡检至加氢裂化界区时发现加氢裂化火情（与此同时内操已通过视频监控发现火情并报警），加氢裂化岗位副班长的规定巡检时间是23时30分，巡检尚未进行。当班操作员均按照规定时间、规定地点进行了巡检，满足相关巡检管理规定要求。通过调取加氢裂化装置DCS数据，所有温度、压力、流量等工艺技术指标均处于正常范围，未进行工艺调整，装置操作无异常。但是，大连西太巡检质量有待提高，对高危泵防泄漏有效监管手段存在不足，未能及时发现P-1202A轴承出现的异常情况；机泵运行状态监测管理不足，未及时发现产品汽提塔底泵P-1202A运行状态异常变化。

应急救援：

大连市政府曹爱华常务副市长、刘岩副市长带领市安监局、市公安消防局、市环保、市应急办、金州新区等有关部门负责人第一时间赶到事故现场组织抢险救援工作。大连市启动了危险化学品事故应急救援预案，成立了抢险救援指挥部，调集公安、消防和企业开展事故应急救援工作。 大连市公安消防、大连市应急救援基地、大连港出动消防车64台。救援人员对事故装置、管线及框架实施冷却保护，并对地面明火和上方管线着火进行扑救。23时30分火势减弱，凌晨1时35分泵明火熄灭。为防止可燃气体聚积，导致次生事故，采取消防冷却控制燃烧方式留明火（火苗高度约1m），4时50分管线余火完全熄灭。无人员伤亡。 事故发生后，企业立即启动三级防控系统，冷却产生的消防水全部进入厂内污水处理场和污水缓存罐，经大连市、金州新区环保部门对大气进行监测，指标全部合格，没有造成环境污染。

防范措施：

（一）大连西太采取防范措施 1.加强备品备件检查检验，把住质量关。企业要深刻吸取“4·10”火灾事故的沉痛教训，举一反三，要以小见大，抓小防大，要深刻剖析企业安全生产存在的深层次问题，制定相应的对策措施，坚决防范类似事故的发生。一是严格检查供应商、生产企业提供的设备、备品备件的检验、检测证明，规范流通渠道，入库前认真检查每个产品外观质量。二是对批量采购的轴承、密封材料随机抽出产品送到有检测资质的机构进行检验，合格后再使用。 2.增设机泵密封泄漏报警设施，出现泄漏及时处理。采取在次高温泵介质密封部位增加泄漏测试报警，对密封运行情况进行实时监控，当介质侧或大气侧密封失效时，测试系统中的压力降低，压力开关（压力变送器中控设定低报）报警，操作人员可以迅速发现，做出停泵或者切换备泵处理。 3.加强现场的安全监控。一是在重点部位增加带有历史趋势的可燃气体监测报警器，及时分析可燃气体监测变化及趋势，发现问题及时处置。二是增加关键机泵轴承温度和振动在线监测，使操作人员能第一时间掌握泵的运行状态，并采取措施规避泄漏风险。三是对重点机泵或者装置设置带有温度、流量、压力的历史趋势的记录，发现问题及时处置。进一步提升安全生产受控水平。 4. 加强一线员工的培训，提高应急处置能力。要加强车间、班组员工的安全教育和培训，增强操作和现场事故应急处理技能。要加强车间、班组员工操作规程培训，提高对岗位设施的正确操作技能；加强员工对岗位危险点、危险源的全面掌握、事故应急技能培训，增加“双盲”演练方式，提高基层、班组员工对突发事件的应急响应和实战救援能力。做到应急指挥统一、响应及时、措施正确、施救科学，坚决防范小事故演变成大事故。 5.强化巡检管理，提高巡检质量。企业对巡检路线和巡检内容进行重新梳理，一是延长现场巡检时间，由原每次巡检30分钟，增加为45分钟；二是根据不同装置、季节，明确不同的检查内容；三是配备电子巡检议，对高危机泵做好及时检测振动、温度变化情况，及时发现异常及时处置。 6.落实职业健康安全管理体系的有效运行。企业对发生事故的机泵、阀门等问题要全面、真实反馈至安全管理体系的审核认证机构，认证机构应依照控制、程序文件进行重点审查，对查出的问题限时完成整改，使安全管理体系对应企业的每个环节，做到有效、持续改进。 （二）石化企业进一步加强机泵、阀门安全管理 大连石化公司、福佳大化、逸盛大化、恒力石化等企业要树立泄漏就是事故的理念，认真做好机泵和阀门的防泄漏管理，防范事故发生。一是梳理机泵和阀门执行的国家标准和国际标准，提出严格的相关标准，纳入到企业机泵、阀门的技术标准之中，并严格执行。二是严把机泵、阀门采购质量关。对现有的生产、供应商进行梳理，对出现过产品问题的供应商、生产企业列出清单，实施严格控制。三是对易燃易爆部位的机泵和阀门，要制定针对性强的应急预案，并定期开展现场泄漏处置演练。四是要根据通过的介质、温度、压力及波动范围，确定选择相适应的型号、材质、温度、压力的机泵、阀门，确保满足工艺的需要。五是加强机泵运行维护保养，保证润滑质量，定期维护，保证正常工况运行，加强运行振动、温度检测。六是保证安装质量，按照规定寿命和使用周期及时检修、更换，严格检验、检测。严防机泵、阀门故障引发泄漏、着火、爆炸事故。