中原特钢股份有限公司“4·2”较大中毒窒息事故
事故经过：
4月2日下午17时50分许，中原特钢炼钢公司准备对P91钢进行真空吹氧脱碳作业。17时53分VOD罐开始抽真空，17时56分开始吹氧作业，在吹氧过程中发现蒸汽压力低于正常值，机电室主任陈继平打电话通知动能公司运行室提升蒸汽压力，17时58分，蒸汽压力恢复正常，18时10分停止吹氧作业。机修工段长孙文川发现蒸汽压力异常，与维修钳工胡艳通、李志永先后进入真空泵房进行巡检。吹氧作业结束后，准备下班的机修工段技术员黄文先想与孙文川一道回家，发现孙文川不在操作室，经询问维修电工王艳忠得知可能在真空泵房，于是黄文先在18时10分许进入真空泵房，发现孙文川躺在二楼楼梯口，叫他无反应，赶紧打电话通知魏向军。魏向军赶到现场后，发现孙文川晕倒在地，黄文先在给孙文川做胸外按压，魏向军打电话通知王艳忠前来帮忙施救，并给炼钢公司书记贾二强打电话。
直接原因：
设计单位在改造项目进行设计时存在重大缺陷。西安鹏远公司在VOD精炼炉及其配套设施设备改造项目设计、施工时，未严格执行《炼钢安全规程》（AQ2001—2004）11.1.5的要求,在采用真空吹氧脱碳精炼工艺时，未将蒸汽喷射真空泵的水封池密闭，且未设风机与排气管和排气管未引至高出厂房2～4m。所在区域也未设置“警惕煤气中毒”、“不准停留”等警示标识标牌。
间接(管理)原因：
中原特钢公司未认真学习国家颁布实施的炼钢安全规程，且在采用新的炼钢工艺时未分析辨识所产生的危险有害因素，也未向职工进行安全技术交底。
应急救援：
贾二强接到魏向军电话后，立即通知现场附近的机电室主任陈继平，18时19分陈继平边拨打急救电话，边赶往事故现场。陈继平赶到事故现场后，打开二楼平台通往真空泵房的房门，发现魏向军和王艳忠倒在真空泵房二楼门口，迅速返回组织附近员工进行救援。18时21分许炼钢工人于德鸿、值班厂长冯辉、检验员郭海滨、经理赵鹏、副经理李明涛、经理助理宗健等人赶到事故现场，启动炼钢公司应急处置预案，赵鹏负责现场指挥，贾二强负责对外沟通协调，李明涛负责通风、施救，吕官复迅速接上压缩空气管，李明涛向真空泵房门口处先局部通风，于德鸿、郭海滨、宗健等人开始进行施救。18时22分许于德鸿先后将倒在门口的魏向军和王艳忠拽出门外，门外接应人员对救出的2人进行胸部按压实施急救。于德鸿看见上方楼梯口还有人晕倒，炼钢工王洛生此时继续打开二楼老泵房平台门口处压缩空气阀门，李明涛等人向真空泵房吹压缩空气。于德鸿和冯辉两人先后进入到泵房内，把黄文先和孙文川先后抬出。赵鹏组织将魏向军、王艳忠和黄文先先行转移至开阔的浇注跨平台，同时不间断地对黄文先和孙文川进行胸部按压实施心肺复苏急救，并对鼻和面部吹压缩空气。在确认真空泵房内无人后，赵鹏、贾二强分别向总经理王志林、公司副总经理王怡群、安全环保部部长王广洲、武装保卫部部长李华等人进行了汇报。随后经对当班机修人员进行清查，发现当班的机修工李志永、胡艳通2人无法联络上。于是继续向泵房输送压缩空气后，于德鸿和冯辉2人第三次进入搜索，在3楼平台上发现其2人晕倒在地，18时36分许将其2人从3楼转移至2楼楼梯口处，赵鹏等人在楼梯口接应，将人员救出至炼钢平台上，并进行胸部按压急救。18时43分，炼钢公司安全员周小军继续拨打120电话，请求补充救援车辆。18时45分许，第一辆救护车赶到炼钢公司，现场医护人员与炼钢公司员工共同对救出的6人进行急救。此时，总经理王志林、副总经理张会明、安全环保部部长助理张文晶、武装保卫部部长李华等相关人员已陆续到达现场。18时55分许，武装保卫部部长李华组织消防队员佩戴空气呼吸器进入现场侦查。2名消防队员从1楼检查到6层没有发现其他人员。19时10分许，市消防支队王屋中队赶到现场，指挥员带领2名队员佩戴空气呼吸器对现场进行了全面搜索，确认事故现场没有其他受困人员。经过医护人员现场初期急救，6名事故受伤人员分别被送往济源市第三人民医院和济源市人民医院进行抢救。经抢救无效，孙文川于4月3日0点15分死亡,李志永于4月3日1点30分死亡，胡艳通于4月3日4点20分死亡。
防范措施：
中原特钢公司要深刻汲取事故教训，针对VOD真空泵房存在的设计缺陷，根据专家提出的安全隐患意见要制定出详细的整改方案，整改后在未经验收通过之前不得采用VOD炼钢工艺。 （一）冷凝循环水池进行封闭，并安装风机与排气管，排气管引至高出厂房2～4m；顶层排气口应与房间进行隔离；在循环水池上方安装一氧化碳气体自动报警仪，且符合标准要求；四周墙体全部拆除，呈敞开式；该水池纳入有限空间安全管理。 （二）真空泵房一层与二层之间应采取隔离措施，管道与楼板间隙进行密封；对蒸汽调节阀等关键设备应安装摄像头进行监控；泵房内所有废弃管道应全部拆除，房屋钢架、泵体、管道等进行防腐处理；泵房电气设备设施应按照防爆标准进行改造，并加装通风装置且泵房区域应设安全标志标识和职业危害告知牌，参照有限空间或危险区域安全管理。 （三）VOD炉操作室应安装一氧化碳气体自动报警仪，按要求配备必要的应急装备；对进入真空泵房的巡检人员应配备安全可靠的防护器具。 （四）修订完善VOD炉安全作业操作规程；制定有针对性的VOD炉生产及真空泵房应急预案，加强对所有员工的安全教育培训，并定期组织演练。 （五）加强设备管理，日常检修、维护、保养应在生产停止运行时进行。 （六）举一反三，强化安全技术研究、组织专业人员进一步识别作业过程危险源，并及时向职工进行技术交底，如除尘系统检修作业加强风险分析等。