滨州市沾化区山东海明化工有限公司“3.18”较大爆炸事故

事故经过：

由于双氧水装置的氢化塔中塔、下塔固定床内触媒效率下降，企业决定更换触媒。2015年1月14日卸出下塔和中塔的触媒，2月8日对中塔新触媒进行了填装，上塔、下塔均未进行填装。3月13日投料开车，随即出现中塔固定床偏流、工作液分布不均、塔盘沫层偏高、塔压偏高等现象，14日停车处置。16日，双氧水车间主任陈志亮、车间副主任刘涛、车间专工魏宏强商议，确定将中塔氮气进口管线变更为纯氢进口管线，并由刘涛安排有关人员进入中塔实施了维修作业，但中塔固定床偏流、工作液分布不均问题仍未解决。

3月17日下午，新触媒供货单位烟台百川汇通科技有限公司技术员邓世盟到达海明化工，与陈志亮、刘涛、魏宏强等对中塔固定床问题进行讨论分析。邓世盟建议在中塔分配盘上再加几块筛盘，以降低工作液冲击影响，解决中塔固定床偏流、工作液分布不均的问题。18日上午8时至9时，陈志亮及生产副总经理张亮、电仪设备科副科长张传绪和刘涛、邓世盟在车间办公室商量处理方案，因固定床中塔与下塔构造相同，商定对下塔上部空间进行测量，确定尺寸，以便加设中塔工作液进口分配设施。总经理王科学和魏宏强参与了部分商议过程。8时40分，陈志亮安排车间维修班班长李荣超、辅助主操王长军开启下塔上部人孔。9时22分，陈志亮及张亮、刘涛、张传绪、邓世盟等5人到装置三层平台查看测量情况（9时26分,张亮、刘涛去车间五楼平台，随后2人离开装置），9时32分，生产技术科科长吴振西到装置三层平台。期间李荣超由下塔上部人孔进入下塔，对分配器、分配盘等进行查看、测量，王长军在中塔与下塔间的裙座内进行监护，陈志亮、邓世盟、吴振西、张传绪4人在塔外三层平台进行指挥。9时47分40秒，下塔内部发生爆炸。爆炸造成塔内分配盘损坏，落至塔内下层筛板及塔底。李荣超在下塔内死亡，王长军在中塔与下塔裙座空间内死亡，陈志亮和吴振西被爆炸气流冲出平台坠落地面死亡，邓世盟、张传绪被爆炸火焰灼伤。

直接原因：

企业有关人员没有采取有效隔绝、置换措施，进入氢化塔下塔作业。塔底排凝管线球阀和氮气进口管线（即变更后的中塔纯氢进口管线）截止阀内漏，氢气串入塔内，与从上部人孔进入的空气混合，遇点火源发生爆炸。 可能的点火源 非防爆工具使用过程中产生的点火源是可能的点火源之一。作业人员携带非防爆的钢制套筒扳手、钢卷尺进入塔内，使用过程中存在撞击、摩擦打火，有引起氢气爆炸的可能。 非防爆电器使用也是可能的点火源之一。作业人员携带非防爆型手电筒、手机进入塔内，使用过程存在打火引起氢气爆炸的可能。 事故调查中排除了明火、雷击、人为纵火等引发爆炸的因素。

间接(管理)原因：

1.海明化工安全生产主体责任落实不到位 （1）安全意识淡薄，安全管理混乱。企业重效益、轻安全，不能正确处理安全与效益的关系。企业主要负责人、管理人员变动频繁，安全生产规章制度和操作规程不健全，安全责任制落实不到位，存在有章不循、有令不行、有禁不止的违法违规行为。 （2）特殊作业管理不到位。企业没有认真落实国家关于特殊作业的法律法规、标准规范要求，不能严格执行企业内部安全生产规章制度和操作规程，违章指挥、违章作业问题突出。员工进入氢化塔下塔内受限空间，未办理安全作业审批手续，作业前未对受限空间进行安全隔绝、清洗置换和气体浓度监测。调查发现，事故发生之前企业屡有不办理有关票证手续、进入受限空间实施作业的行为。 （3）设备维护管理不到位。双氧水装置自投入运行后，没有定期组织大修，没有对阀门等设备、设施进行经常性维护、保养和定期检测。在发现存在阀门内漏的情况下，没有及时采取有效措施，导致氢气因阀门内漏串入氢化塔下塔内。 （4）变更管理严重缺失。未按规定要求建立变更管理制度，变更过程没有进行风险分析，对变更催化剂及氢气进塔管线没有采取相应的安全措施。 （5）安全教育培训流于形式。企业特殊作业安全教育培训不深入，从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和职工对进入受限空间作业等特殊作业的安全风险认知不足。 2.沾化区经济开发区履行安全生产属地监管职责不到位 沾化经济开发区对海明化工安全生产法制观念淡薄、安全管理混乱等问题失察，督促企业隐患排查治理工作不彻底，措施不到位。 3.沾化区安监局履行安全生产监管职责不到位 沾化区安监局督促指导辖区内企业履行安全生产主体责任不到位，日常安全监管工作不深入，对事故企业执法检查不到位，没有及时发现和有效制止企业在特殊作业环节存在的管理漏洞。

应急救援：

爆炸发生后，企业立即组织人员展开先期处置，双氧水装置紧急停车，组织事故现场人员进行撤离，排查事故人员伤亡情况，并向沾化区安监局报告。沾化区安监局接到企业报告后，立即向区委、区政府进行了报告，第一时间调集力量赶赴现场处置。滨州市人民政府接到报告后，迅速启动应急预案，滨州市、沾化区党政主要负责同志和其他负责同志立即赶赴现场，并组织安监、公安、卫生、环保等有关部门进行事故抢险救援和应急处置。各级各部门按有关规定及时对事故情况进行了报告。

防范措施：

针对事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步加强化工危化品行业安全生产工作，有效防范类似事故再次发生，提出如下建议措施： （一）切实强化企业安全生产主体责任的落实 化工危化品企业要增强法制意识，牢固树立“以人为本、生命至上”的安全发展理念，正确处理安全和效益的关系。真正落实各级安全责任制，主要负责人承担起安全生产的法定职责，亲自研究部署安全生产工作，切实落实安全生产组织领导机构，稳定安全管理队伍。集团公司（总部）应定期研究下属企业的安全生产问题，并经常督查检查企业的安全生产工作。按照安全生产精细化管理要求，建立健全并落实“网格化、实名制、一口清”的安全生产责任体系，切实把安全生产工作要求落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位、应急救援到位。 （二）强化企业安全生产基础工作 一是加强特殊作业管理，杜绝“三违”现象。化工企业应认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-2014）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任。认真落实《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》，严禁违章指挥和强令他人冒险作业，严禁违章作业，严禁未经审批进行特殊作业。进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报。二是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理。三是建立健全变更管理制度。严格执行变更程序，变更实施前应组织进行全面的风险评估，并采取相应的防范措施，组织对相关人员进行变更管理专项培训。四是加强教育培训，强化从业人员安全意识培训，建立完善的三级安全教育培训体系，制定切实可行的安全教育培训制度，注重培训的效果。 （三）切实强化政府的安全监管责任 各级政府及经济开发区、化工园区要认真落实属地监管责任，不断强化和创新安全生产监管措施，综合运用法律、经济和行政手段，不断增强安全生产保障能力。针对本地区化工行业快速发展的实际，加强规划控制，强化安全监管力量。认真组织开展隐患排查治理，加大对企业安全监管和执法力度。积极推进各级各部门开展“专家查隐患”活动，引导社会技术服务机构积极参与安全生产工作。制定和完善本地区危险化学品事故应急预案，定期组织应急演练，不断提高各级政府的事故应急处置能力。 （四）切实落实行业安全监管责任 坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，认真落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管职责，加大隐患排查治理力度。经信部门要加强对化工（危化品）行业管理，制定完善化工行业发展规划，强化对化工（危化品）行业安全生产工作的指导。质监部门要进一步加强对特种设备及其安全附件的管理，强化特种设备安全管理教育培训，切实提高企业从业人员管理、操作特种设备能力。安监部门要加强对企业的安全监管，确保企业符合安全生产条件。