明市官渡区东盟联丰农产品商贸中心“3·04”酒精燃爆重大事故

事故经过：

2015年2月底，昆明市官渡区福萍食用酒精销售部刘光福打电话给云F56252车主高树红，要求联系购买运输一车食用酒精，高树红通过电话联系玉溪金信酒精经销储运有限责任公司法定代表人郭文学。郭文学随即向位于河口县的云南科维生物产业有限公司副总经理杨晓丽联系购买酒精。2015年3月3日，按照郭文学安排，玉溪金信酒精经销储运有限责任公司调度员赵建国，直接开出由驾驶员蒋家波驾驶云F56252提货的派车单，传真至云南科维生物产业有限公司。3月3日12时，按照车主高树红的安排，驾驶员蒋家波、押运员王群昆驾驶云F56252罐车从玉溪市出发，16时35分到达河口县，驾驶员蒋家波和云南科维生物产业有限公司业务员余晶联系后，随即装载了26.14吨95.4%的食用酒精，于18时30分离开河口驶往昆明。

3月3日23时30分，云南中保联诚保安服务有限公司张凤鸣、辛爱学、李正辉3名保安上夜班，张凤鸣在昆明市官渡区彩云北路1502号东盟联丰农产品商贸中心1号门1号岗（该简易岗亭每年冬春季节夜间用一火桶炉生火取暖，火桶直径29cm，高34cm，使用木质柴火燃料，桶底和侧面留多个孔洞通气除渣），辛爱学在3号岗，李正辉为巡逻岗，在4号岗。

2015年3月4日3时39分34秒，澄江县磷化工华业有限责任公司运输分公司的驾驶员蒋家波及押运员王群昆驾驶牌照为云F56252的罐车，拉载26.14吨浓度为95.4%的食用酒精驶入位于昆明市官渡区彩云北路1502号的东盟联丰农产品商贸中心1号大门，停驻在1号大门东侧、距离昆明市官渡区福萍食用酒精销售部西侧260cm处，罐车头部朝南、尾部朝北。尾部距离北面1号门岗6.2米。随后，蒋家波协助福萍销售部员工刘光福将事先准备好的输液塑料管(内嵌钢丝)进料接口与罐车卸料口连接，并打开了海底阀。王群昆爬上罐车顶打开靠近车尾的人孔盖，准备就绪后协助刘光福通过一台防爆饮料泵（型号BAW，功率2.2kw，流量10T/h，扬程24m，放置在罐车与销售部之间室外），将食用酒精抽入福萍销售部内的卧式储罐（容积为39.6立方米）；通过另一台泵（欧羽牌，扬程18m，功率0.75kw，放置在销售部室内东北角）从罐车顶部人孔向罐体装注约110公斤清水(主要是用于稀释食用酒精浓度)，之后，王群昆到罐车驾驶室后排休息，卸载食用酒精作业不久，蒋家波也到罐车驾驶室副驾驶位休息，此后作业区域只留有刘光福一人。4时36分左右，食用酒精卸载约15吨时，蒋家波在车上听到刘光福两次大喊他的名字，下车发现罐车正下方已经着火，烧到了第二桥的位置，且火势仍在向车头方向蔓延（事发时，罐车紧急切断装置遇火燃烧自动关闭）。蒋家波喊了一声王群昆后就急忙沿通道往商贸中心里面跑，跑出几米后就看见全身着火的刘光福也往商贸中心里面跑，随即帮助扑灭刘光福身上的火。4时36分47秒，蒋家波听到一声爆炸声响，回头看见福萍销售部位置（酒精储罐位置）已燃起大火，并且火势迅速向周边商铺蔓延成灾。

截止3月4日17时，事故造成12人死亡,其中10人被烧死（1人死于杂粮铺内，1人死于杂粮商铺外，1人死于鸡蛋商铺内，6人死于粮油商铺内，1人死于酒精槽车驾驶室内）,2人吸入烟尘窒息死亡（杨秀兰死于居住的楼内，楼下存有轮胎，解丽萍死于6B幢与越秀酒店两楼之间），10人受伤（其中5人重伤）。3月17日，重度烧伤的刘光福因继发创面感染、多器官衰竭死亡。

直接原因：

经现场勘验、现场实验、物证鉴定、监控视频调研、专家咨询论证，结合对相关人员的询（讯）问笔录，排除电气线路故障、机械撞击、人为放火、静电、雷电等引发事故的可能因素。事故直接原因为： 1.酒精抽卸作业过程中发生泄漏燃烧。卸载食用酒精所使用的防爆型饮料泵压力过大，致使输液管发生爆裂（经计算、检测，饮料泵工作压力1.7MPa，输液管口径为40cm，输液管耐压为0.33MPa），食用酒精发生喷溅型泄漏，部分泄漏的食用酒精流淌出灌区后，继续流向罐车尾部，并沿坡度为2.4%的斜坡流向位于距罐车尾部6.2米处的1号门岗亭底部，被岗亭内的火桶引燃，随后回燃至卸载作业区域。 2.引燃酒精致储罐发生燃爆。由于储罐进料口呈开启状态，罐内食用酒精在加热状态下产生大量蒸汽，并与空气混合后达到爆炸浓度，引起燃烧爆炸致使罐体两端爆裂、罐体内剩余酒精液体向外喷射，造成火势向作业区周边扩大蔓延。 3.酒精燃爆导致人员伤亡并引燃周边易燃物导致事故灾害扩大。在储罐发生燃爆后，火势迅速扩散到邻近1幢、2幢、6A幢、6B幢部分商铺，由于该商场属于“多合一”场所，事发时正值商场内人员熟睡状态，迅速蔓延的大火导致商铺内部分人员未能逃离。

间接(管理)原因：

1.非法违法经营建设 东盟联丰农产品商贸中心是非法违法建设经营的市场。 （1）云南楚龙农业发展有限公司在未取得规划和建设相关审批手续的情况下，非法组织东盟联丰农产品商贸中心项目建设，导致该商贸中心不符合国家相关标准规范要求。 （2）东盟联丰农产品商贸中心建成后，在未经相关部门验收的情况下，擅自投入使用。 （3）东盟联丰农产品商贸中心、商户无视安全生产、消防安全法律法规规定，将经营、储存和居住场所合为一体，未按防火要求标准配备必要的消防设施设备，在商铺内违规经营、储存易燃危险物品。 （4）昆明市官渡区福萍食用酒精销售部在未取得危险化学品经营许可证的情况下，非法储存、经营危险品，违法安装、使用不具备安全生产条件的危险品储存容器，在未采取任何安全防护措施的情况下，违规卸载危险品。 （5）玉溪金信酒精经销储运有限责任公司未经过具有危险货物承运资质的单位安排，违法委托不具备危险化学品经营资格的云F56252车主高树红进行酒精销售，违法将酒精销售给不具备危化品经营资质条件的昆明市官渡区福萍食用酒精销售部。 （6）澄江县磷化工华业有限公司运输分公司虽然取得危险货物道路运输许可，但在实际经营管理过程中放任对挂靠车辆的管理，对云F56252罐车失管，任由车主高树红自行安排，未履行对挂靠车辆的营运安全管理职责。 （7）云南中保联诚保安服务有限公司对派驻东盟联丰农产品商贸中心市场保安管理、培训和安全检查不到位。相关保安人员不具备安全管理和事故隐患排查能力，平时的安全检查流于形式，未能对市场存在的危险源和火险隐患进行有效检查和管理， 也未向政府相关监管部门报告。对值班保安人员在危险物品和危险装置邻近动火取暖放任不管，导致泄漏酒精因火源引燃发生事故。 2.相关部门监管履职不到位 （1）官渡区农林局、昆明市发改委（昆明北京招商分局）将云南楚龙农业发展有限公司招商引资到官渡区，并与其签定了《招商引资服务协议书》，但未履行协助做好东盟联丰农产品商贸中心项目建设相关手续和跟踪服务督促。特别是在官渡区综合行政执法大队在2010年8月18日下达《行政处罚决定书》（官综罚字[2010]0001325号）后，官渡区农林局、昆明市发改委（昆明北京招商分局）分别向官渡区关上街道办事处和官渡区综合行政执法大队出具《情况说明》，提出“请予支持招商引资项目，暂缓执行处罚”，在一定程度上干预了行政执法。 （2）官渡区城市综合管理行政执法局未严格按照有关法律法规要求，持续打击该项目非法建设行为，致使东盟联丰农产品商贸中心非法建成。官渡区综合行政执法大队在行政执法中，虽然下达了《行政处罚决定书》，但在执行过程中，收到昆明市发改委（昆明北京招商分局）、官渡区农林局出具的《情况说明》后，未坚持按有关法律法规、职能职责要求履行监管执法职责。 （3）官渡区相关职能部门在东盟联丰农产品商贸中心项目建设、营运、消防安全监管中，履行职责不到位。未按照有关法律法规、各自的职能职责对该商贸中心进行监管、服务，致使该商贸中心长期存在建设、经营、消防管理等多个环节违法违规行为。 3.安全生产日常检查不深入、组织“打非治违”不力 （1）官渡区工商行政管理局、官渡区公安分局、官渡区消防大队、官渡区城市综合管理局、官渡区安全监管局以及履行属地监管职责的官渡区关上办事处、关上公安派出所等对东盟联丰农产品商贸中心日常监管中，安全检查不深入；属地监管单位对检查发现的安全隐患跟踪督促整改不力。特别是在落实《云南省人民政府办公厅关于开展安全隐患大排查大整治的通知》（云府办明电〔2014〕4号 ）、《云南省人民政府办公厅关于集中开展“六打六治”打非治违专项行动的紧急通知》（云府办明电〔2014〕50号）、《中共云南省委办公厅云南省人民政府办公厅关于狠抓工作落实进一步做好当前安全生产和人员密集场所安全管理工作的紧急通知》（云办发电〔2015〕2号）等工作部署和专项行动中，存在盲区和死角，导致“三合一”、“多合一”、非法储存易燃危险品、消防设施设备不完善等安全隐患长期存在。 （2）官渡区政府“打非治违”工作不力。东盟联丰农产品商贸中心从非法违法建设到非法营运长期存在，对市场内长期存在的非法经营危险品、“三合一”、“多合一”问题没有深入研究，缺乏针对性的工作措施，对类似东盟联丰农产品商贸中心违规建设和经营的批发市场、综合市场开展“打非治违”和专项整治不力，存在“死角”和“盲区”。

应急救援：

1.灭火救援情况。2015年3月4日4时38分，昆明消防支队指挥中心接到报警，随即启动应急救援预案和全勤指挥程序，4时49分，消防首批救援力量到达现场。事故救援中，消防部队共调集15个中队、50辆消防车、212名官兵、10头搜救犬。省消防总队、市支队全勤指挥部人员赶赴现场扑救、搜救人员和现场保障。截止3月4日9时，现场明火扑灭，为防止死灰复燃，消防部队布置力量坚守现场。 2.事故应急处置情况。官渡区委书记杨志华、区长王忠第一时间到达现场组织救援处置。昆明市政府迅速启动应急预案，成立了由市委书记任组长，市委副书记、常务副市长、分管副市长为副组长的事故处置工作领导小组到现场指挥，调集各方面力量组织事故救援，并及时疏散东盟联丰农产品商贸中心住户及周边群众。 副省长兼省公安厅长张太原率省公安厅副厅长董家禄、胡祖俊,省消防总队总队长田国勇、政委肖枭,省安全监管局副局长白良等领导及相关部门及时赶到现场指导事故救援和善后处置工作。省政府随即成立张太原副省长任总指挥长，省市相关部门参加的现场处置指挥部，指挥部下设现场救援、后勤保障、医疗保障、舆论引导、善后工作、事故调查6个组，按职责分工迅速开展工作。 3.应急救援评估。在整个事故救援过程中，各部门积极协作，出警及时，处置工作有效，火势得到及时有效控制，共疏散群众251人，抢救被困人员11人（1人在转院途中死亡），搜索出遇难者遗体11具。人员得到及时疏散，未出现救援人员伤亡，有效减少了事故造成的损失。经评估，本次事故救援处置行动成功。

防范措施：

（一）举一反三，强化安全发展意识。昆明市、官渡区要深刻汲取“3·04”事故教训，坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，牢固树立科学发展、安全发展理念和正确的政绩观。在招商引资、项目落地初期就要严格安全生产条件，严把准入关，从源头杜绝安全隐患。在新建、改建、扩建项目时，必须依法依规进行安全条件论证，严格土地使用，合理规划布局，依法许可、备案、登记等审批，不具备安全生产条件的，坚决停止建设。在市场（商户）投入营运前，要严格各类审批验收，未取得相关部门的审批手续或验收不合格的，不能投入营运。 （二）理清职责，健全安全监管责任体系。昆明市、官渡区党委政府要进一步优化政府机构设置、职能配置，理清各级党委政府和有关部门安全监管职责，明确安全生产领域具体监管、综合监管和属地监管职责，防止和纠正“只审批不监管”、“不审批就不监管”的错误倾向。理清各职能部门对市场（商场）、易燃易爆等危险品的监管职责，分清主次，防止出现脱管、漏管等问题。要进一步健全“五个全覆盖”（即：党政同责全覆盖、一岗双责全覆盖、三个必须全覆盖、政府主要负责人担任安委会主任全覆盖、各级安监部门向同级组织部门通报安全生产情况全覆盖）的安全生产责任体系。 （三）严格执法，严厉打击市场非法建设营运行为。昆明市、官渡区政府要组织相关部门对辖区内市场（商场）进行一次清理整治。一是对已经建成的大型集贸市场、专业市场要组织有关部门和专业机构进行全面清理，摸清底数，制定整治计划，分门别类、分步实施。二是对各种历史原因形成的先天性安全隐患逐一督促整改，不欠旧账。三是对隐患突出，整改难度大的市场，坚决停业整顿、缩小规模，经整改仍然不能满足安全条件的，必须停业或者转换项目功能。在对市场（商场）的安全监管中，要依法治安，严格执法，严厉打击市场非法建设、违法营运等行为。 （四）重拳出击，全力清剿火灾隐患。昆明市、官渡区要结合国家、省关于消防安全工作的部署和安排，狠抓劳动密集型场所消防安全专项治理。针对本地区消防安全方面存在的薄弱环节和突出问题，督促企业严格“五落实”隐患整改责任制度，落实各级挂牌督办制度。加强商城、市场、集生产经营、储存、居住为一体等人员密集场所消防安全专项治理工作，彻底清理整治“三合一”、“多合一”、消防设施设备不完善的市场、商场（商户）等人员密集场所，做到检查区域全覆盖，查找问题全暴露，整改措施有力度，回访落实见实效，切实消除火灾隐患。对不履行消防安全监管职责、监管不力、不落实消防安全责任、滥用职权、徇私舞弊等行为，要严查严办，重拳出击，重典治乱，按“上限”处罚。 （五）加强宣教，强化全民消防安全防范意识。昆明市、官渡区要进一步加大消防宣传教育培训力度，结合企业和社会单位消防安全“四个能力”建设，狠抓消防安全管理人和重点岗位人员的消防安全培训，提高单位检查消除火灾隐患的能力。通过政府发布公告，利用广播、电视、报刊、互联网等多种途径广泛宣传消防法规和消防常识，向社会宣传整治的意义、要求和措施，营造良好的社会舆论氛围。充分发挥媒体监督作用，及时曝光重大火灾隐患和严重违法行为，公布查处典型案例，增强执法警示作用，形成全社会关注、支持和参与隐患整治的强大声势。