盘锦辽河富腾热电有限责任公司“1·17”氨气爆炸死亡事故

事故经过:

2015年1月17日14时20分左右,中国化学工程第六建设有限公司北方华锦维保及其它维修工程项目部(以下简称六化建项目部)焊工马万元和管工王振丰,到热电公司脱硫成品车间氨水箱顶部配制氨水箱尾吸器水管线三通管件,焊工刘海岩在地面负责动火监护和调整焊接电流。马万元、王振丰将尾吸器水管线法兰拆开后,王振丰做三通管件安装的准备工作,马万元焊接三通管件,因二人闻到有氨气味从拆开的法兰口处逸出,遂用白铁皮将法兰口遮盖。14时50分许,王振丰突然闻到非常强烈的刺激性氨味,一边喊“快走”一边通过氨水箱过桥跑向北侧工艺水箱顶部,随即听到身后巨大的爆炸声,现场出现大量水雾,同时伴有强烈的刺激性氨味,待水雾稍微消散,王振丰发现焊工马万元侧卧在距氨水箱5米远的脚手架跳板上。

直接原因:

六化建项目部施工作业人员在未办理氨水箱顶部动火安全作业证的情况下,违规在氨水箱顶部进行动火作业,违规将氨水箱尾吸器水管线法兰拆开,致使氨水箱外空气进入箱内、箱内氨气溢出,拆开的法兰口处以及氨水箱内氨气与空气形成爆炸性混合物,达到爆炸极限,遇到焊接作业明火引发爆炸,是导致事故发生的直接原因。

间接(管理)原因:

六化建项目部: 1. 施工作业现场安全管理不到位,没有及时制止施工人员违规在氨水箱顶部动火作业行为。没有明确交代动火部位以及禁止在二级动火证限定的动火部位以外的场所进行动火作业等事项。没有对二级动火证上指定的动火监护人做安全交代。 2. 未按规定落实安全生产教育培训制度,安全培训流于形式,培训内容不全面,对动火作业、危险辨识及应对措施等培训不到位,培训考核有伪造答卷行为。 3. 安全生产责任制不健全、落实不到位。动火作业人员随意更换动火监护人;动火作业时,安全管理人员未到作业现场进行安全管理;二级动火证指定的动火监护人和作业时实际的动火监护人均没有履行监护职责,没有制止在二级动火证限定的动火部位之外场所动火作业行为。 热电公司: 1.动火管理不规范。违反公司管理制度审批二级动火证,动火作业当天为星期六,未按照《动火作业安全管理制度》相关规定将原二级动火作业提级办理一级动火作业手续。对外来施工人员没有重点交代动火部位以及禁止在动火部位以外场所进行动火作业等事项。 2.对重点生产区域安全管理、安全巡查和外来施工单位动火作业管理不到位,未制止外来施工人员在氨水箱顶部违规动火作业。 3.对六化建项目部施工人员的安全培训不到位。没有对动火作业需要注意的事项和危险性进行重点培训,培训档案不健全。

应急救援:

爆炸发生后,王振丰呼唤马万元时没有得到应答,遂顺着笼梯下到地面,同时拨打“120”急救电话求救,因现场氨气味很浓,王振丰与陆续赶到现场的同事和热电公司工作人员戴着防毒面具,从硫铵楼二楼窗口处将马万元抬进硫铵楼内,发现马万元头部前额和后脑位置有伤口流血,人已昏迷,呼吸渐弱,立即采取人工呼吸等措施进行现场急救,马万元仍未清醒,经赶到现场的120医护人员抢救无效死亡。

防范措施:

(一)六化建要认真吸取事故教训,严格按规定落实区域安全生产主体责任,提高安全生产管理水平,按规定组织施工作业,配备足够的安全生产管理人员,严格现场安全管理,及时消除事故隐患,预防生产安全事故发生。 1.要严格按照新修订《安全生产法》和《辽宁省企业安全生产主体责任规定》的有关规定,健全和完善安全生产责任制度和各项安全生产规章制度,狠抓制度落实。 2.要严格按照有关规定,从培训内容、培训时间、严格培训考核等方面,加强对从业人员的安全生产教育培训,要重点培训工作岗位存在的危险因素、防范措施和事故应急救援措施,强化应急演练,提高应急处置能力。 3.要督促从业人员严格按照法律法规、各项规章制度和操作规程作业,严肃、认真进行安全技术交底,必须在动火安全作业证确定的动火部位进行动火作业,不得随意更改既定的工作任务分工,严禁随意施工和违章作业。 4.要加强作业现场的安全监护,及时制止不按操作规程作业、不在既定动火部位动火作业等违法违规行为;加大现场安全管理和安全检查力度,发现问题及时解决。 (二)热电公司要高度重视安全生产工作,严格按照事故查处“四不放过”原则,认真吸取事故教训,追究有关人员责任,强化安全生产管理工作,特别是对外包单位的安全管理,全面提升安全生产管理水平。 1.要认真吸取事故教训,举一反三,迅速在全公司认真、扎实地组织开展安全生产专项整治,并形成长效机制。排查事故隐患,查找自身和外包管理漏洞,分析出根本原因,落实主体责任,尤其要加强外包作业安全管理,强化制度落实,严禁“三违”行为发生。 2.要加强对生产区域尤其是重点防火防爆场所的安全管理,要严防外单位人员随意在本单位生产区域停留、作业,要加强对动火作业等危险作业的安全管理和现场监护,确保作业人员按规定进行动火等危险作业。 3.严格按规定实施动火证的安全管理和审批,严格动火作业时间、动火部位、作业内容等情况的现场确认,严格安全措施的落实,审批时严格按照有关规定进行审查。严肃、认真、细致做好动火作业时重点注意事项的安全交代。 4.要强化外包单位作业人员的安全教育,在培训时间、培训内容等方面要确保符合国家有关规定;强化对作业现场的监督检查和安全管理,督促外包单位依法依规组织施工和作业,杜绝违章作业、违章指挥和违反劳动纪律行为,坚决防止各类事故发生。