佛山市顺德区广东富华工程机械制造有限公司“12·31”重大爆炸事故
事故经过:
2014年12月31日,在建设试生产期间的车间三车轴装配车间停产。车间主任杜宝全通知部分员工到车间进行盘点和维护检修改造设备,并安排使用稀释剂053(易燃易爆物品;经检测,密度0.86g/cm3、闪点-26℃、爆炸极限0.9-7.5%,主要成分及含量分别为甲缩醛33.3%、三甲苯17.5%、甲醇12.94%、1-甲氧基-2-丙醇10.9%、醋酸丁酯8.3%等,平时作为车间三喷漆工序调漆用)清除车轴装配总线表面油漆。7时30分起,87名员工陆续上班开始工作。期间,24人在装配A、B线两侧使用稀释剂053清洁作业;3人在装配A线附近切割作业;5人准备在装配B线附近烧焊作业;其他人员分别在盘点、划地面标识线、维护检修改造设备等;A线使用稀释剂053约165公斤,B线使用稀释剂053约150公斤,清洁过程中稀释剂053流入到车轴总装线的地沟内,挥发后与空气混合直至到达最低爆炸浓度。9时28分许,梁少坚等人在装配B线17号钢柱对应的钢构设备支架上安装卷管器,使用电焊机烧焊,电焊熔渣掉落至装配B线地沟内引发爆炸,随后装配A线地沟区域也发生爆炸。事故车间严重损毁,爆炸部位面积约1298平方米,屋顶坍塌面积约600平方米。事故当场造成17人死亡、33人受伤(其中1人因伤势过重、经抢救无效于2015年1月2日傍晚死亡)。
直接原因:
事故车间流入车轴装配总线地沟内的稀释剂挥发产生的可燃气体与空气混合形成爆炸性混合物,遇现场电焊作业产生的火花引发爆炸。
间接(管理)原因:
1.富华公司安全管理不到位,安全生产主体责任不落实,对事故发生负有责任。 (1)不具备安全生产条件,违法从事生产经营活动。发生事故的厂房未组织建设工程竣工验收、消防验收,未申请环境保护竣工验收,未履行建设项目安全设施“三同时”程序,擅自使用、从事生产经营活动。 (2)组织工人在不经安全验收的车间使用易燃易爆物品清洗生产设备和地面,并且未采取可靠的安全措施。 (3)在未办理审批手续、未清除动火现场易燃易爆物品前,在易燃易爆场所违规组织动火作业。 (4)未制定动火作业、易燃易爆物品使用等危险作业专门的安全管理制度。 (5)未在电焊作业场所、易燃易爆危险作业场所设置明显的安全警示和标志、标识,未告知从业人员关于电焊作业、使用易燃易爆物品存在的危险因素、防范措施及事故应急措施。 (6)安全生产、消防安全教育培训不到位。未落实从业人员安全生产三级培训、消防安全教育培训;主要负责人和安全生产管理人员不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的防火等安全生产知识和管理能力;电焊作业人员未经专门培训考核合格依法持证上岗。 (7)未依法建立隐患排查治理制度,未依法组织安全检查和开展日常或专业性等隐患排查,未能及时发现并消除事故隐患。 (8)未依法设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员;落实安全生产及消防安全责任制不到位,未明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容。 2.市场监督管理部门(安全监管)履职不力。顺德区和勒流街道两级市场监管局作为辖区安全生产综合监管协调部门,对指导督促各镇街、村居和有关职能部门开展安全生产隐患排查和执法检查工作力度不足。特别是顺德区市场监管局勒流分局通过签订责任书等方式,将安全生产日常巡查监管职能转移给不具备任何监管和执法资格的村(居),造成对事发企业易燃易爆物品的储存和使用监管、特种作业人员持证上岗监督、对企业主要负责人和安全生产管理人员进行安全生产培训等事实上玩忽职守、流于形式。部分公职人员在事故发生后还授意相关人员在《顺德区基层安全监督检查表》(三份)上弄虚作假并知情不报,严重干扰和影响事故调查。 3.国土城建和水利部门(城市建设)履职监管不到位。顺德区国土城建和水利局对辖区内未完成竣工验收备案工作的监督、巡查不到位,对下级工作开展情况监督、检查力度不足,没能及时发现、制止和处罚富华公司违规使用建筑物行为。勒流街道国土城建和水利局对富华公司违规使用厂房进行生产的情况失察,没有及时制止和处罚。 4.公安消防部门日常巡查不细致,消防安全宣传培训力度不足。顺德区公安局防火大队和公安消防大队在开展消防安全监督检查和消防安全宣传以及指导、督促下级和有关单位做好消防安全教育培训工作方面有待改进。 5.环境运输和城市管理部门(环保)履职不到位。顺德区环境运输和城市管理局没有对富华公司污染源情况进行过在线监控、检查和执法,对富华公司厂房没有申请环保验收就投入试生产使用问题失察。勒流分局对富华公司环保违法问题监督、检查不到位,没有及时发现和上报有关情况。 6.人力资源和社会保障部门(劳动监察)监督指导工作不力。勒流街道人力资源和社会保障局在指导、督促富华公司积极配合社会保险执法检查、劳动合同管理、有毒有害企业检查报告等劳动监察工作方面力度不足。 7.顺德区、勒流街道、江村村委会落实安全生产责任制不到位。协调、指导有关职能部门履行安全生产职责不力,对安全生产属地管理和行业主管部门履行安全生产责任不到位等问题失察,对事发企业安全生产监督检查流于形式。
应急救援:
12月31日9时28分,富华公司新厂车间三的车轴装配车间发生重大爆炸事故后,企业负责人立即安排员工向顺德区公安局110指挥中心报告,并组织员工参与事故先期处置,自救4名伤员。顺德区110指挥中心接到警情后,立即指令辖区交警、巡警、消防部门和多家医院救护车辆赶往现场展开救援;9时38分,公安民警到达现场参与救援;9时40分,勒流专职消防队到达现场参与救援;9时46分,勒流医院第一台救护车到达现场参与伤员救治;10时04分,现场余火被扑灭;10时10分始,顺德区、勒流街道及相关职能部门人员陆续抵达事故现场指导救援;11时06分,顺德区消防特勤二中队作为增援力量到达事故现场协助开展救援,并对事故现场进行清查;12时许,现场初步清查完毕。期间,顺德区先后调集333名公安民警、消防指战员,10辆消防车参与现场救援,共救出29名伤员;调度14台救护车、200多名医护人员参与伤者救转治工作,全部伤员被立即送往顺德区各医院救治。现场救援结束后,顺德区组织了事故现场防疫,检查事故车间安全,防范发生次生事故。经评估,本次事故应急处置及时、有效。
防范措施:
(一)落实生产经营单位安全生产主体责任。富华公司及同类机械装备制造业企业要把保护从业人员的生命安全放在首位,决不能以牺牲员工的生命为代价换取经济效益;要按照法律法规的规定,认真落实建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等相关法律法规规定,依法依规建设和投入使用;要设置安全生产管理机构,或者依法配备专兼职安全管理人员,明确安全生产工作职责;要建立健全以安全生产责任制为核心的各项规章制度和各岗位操作规程,并保证落实;要开展事故风险分析,按规定设置风险公告栏、公告卡、安全标志、安全操作要点等内容,及时更新并建立档案制定,制定应急预案并组织演练,做好应急准备;要加强岗位和设备、设施及其运行的安全检查,发现隐患应当停止操作并采取有效措施解决,坚决防范违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为;要把安全生产“一岗双责”制度落实到生产、经营、建设管理的全过程,做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位,确保安全生产。 (二)加强企业检维修作业、停产复产和易燃易爆物品使用管理。富华公司及同类机械装备制造业企业要严格落实节日停产检修和复产验收安全制度,认真规范动火、用电、高处作业、吊装等特种作业安全条件和审批程序;要做好设备设施的清理处置和维护保养,全面检查或清空停产有关装置、设备设施及管道内的危险物料。各类易燃易爆物品使用单位的建筑和场所必须符合《建筑设计防火规范》等有关规定,电气设备必须符合防爆标准,生产设备与装置必须设置消防安全设施并定期保养,易产生静电的生产设备与装置必须设置静电导除设施并定期检查,从业人员必须经培训合格后上岗;要根据易燃易爆物品的种类、危险特性以及使用量和使用方式,严格控制和消除可燃物、着火源,落实预防措施,保证易燃易爆物品储存、使用安全;要加强动火作业的现场监护,落实动火作业各责任人的职责和防火防爆措施,严禁在易燃易爆环境下违规动火作业。 (三)强化政府安全生产监管工作。各地特别是顺德区各级党委、政府及其有关部门要深刻吸取事故教训,牢固树立安全发展理念,始终把人民群众生命安全放在第一位,正确处理安全与发展、速度的关系,建立健全安全生产责任体系,坚守安全生产红线,增强底线思维,切实抓好安全生产工作,做到党政同责、一岗双责、齐抓共管;要建立与本地区安全监管任务相适应的监管体系,进一步加强各级安全监管执法力量,解决基层安全监管人员配备不足、工作能力不强等问题;要把好准入和监督关,加强建设项目工程质量、环境保护、消防安全以及安全生产等方面的审批、核准、验收、备案等;要科学制订本地区、本部门重点监管单位名录,做到分级负责、分类督导,依法切实履行本地区、本部门安全监管职责,杜绝以下放、委托、取消等方式“一放了之”、造成监管不落实的现象;要建立并落实依靠专家查隐患、促整改工作制度,通过政府向有实力的社会组织购买服务等方式,加强对生产经营单位关键部位、危险作业场所等督查检查,督促其采取有效措施消除事故隐患,确保隐患排查治理工作取得实效。 (四)严厉打击工程建设等各类非法违法行为。各地特别是顺德区各级党委、政府及其有关部门要针对本地区打非治违工作中存在的突出问题,依法严厉打击各类生产经营单位未批准先动工以及未履行竣工验收程序擅自交付使用试生产的行为,坚决遏制“先上车后补票”、甚至“不补票”的情况发生;严肃查处安全生产责任制不落实、安全生产和消防安全规章制度不健全、从业人员未经培训合格上岗和需持证人员无证上岗、操作规程不完善,现场安全管理混乱,违章指挥、违规作业、违规使用易燃易爆物品等各类非法违法行为,特别要严厉打击焊工、电工等特种作业人员无证上岗作业行为,规范安全生产法治秩序;要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚和严厉追责的“四个一律”执法措施,集中整顿一批、处罚一批、停产一批、取缔一批典型非法违法企业;要加大事故责任追究力度,依法严惩非法违法生产经营建设行为导致事故发生的责任单位及责任人。 (五)加强安全教育培训工作。富华公司及同类机械装备制造业企业必须牢固树立“安全培训不到位就是重大隐患”的理念,切实做到员工未培训到位不能生产经营;要全面落实持证上岗和先培训后上岗制度,实现“三项岗位”人员100%持证上岗,以班组长、新员工为重点的企业从业人员100%培训合格后上岗;要强化实际操作和现场安全培训,加强特种作业人员管理,未经培训和取得特种作业操作资格证的,不得上岗作业,切实提高各类员工尤其是危险工序关键岗位员工的安全意识和操作技能。顺德区委、区政府及其有关部门要加强安全生产培训教育,对本地区各类生产经营单位及各级党委、政府领导班子及各有关部门工作人员开展全面的安全生产能力培训,做到“全覆盖”;要采取多种形式普及安全生产法律、法规和安全生产知识,开展群众性安全生产知识培训宣传;新闻、出版、广播、电视等单位要加强安全生产公益宣传,不断提高全民安全素质,从源头和根本上减少各类事故的发生。