宁夏捷美丰友化工有限公司“9·7”较大氨泄漏中毒事故

事故经过：

2014年9月3日，宁夏捷美丰友化工有限公司因氨压缩机高压缸干气密封泄漏量大，停氨压缩机进行抢修；9月5日，氨压缩机置换合格，交付钳工检修；按捷美公司抢修计划，同时将01E0507、01E0508安全阀进行拆装检测调校。9月6日16时，氨压缩机高压缸干气密封检修完毕，氨压缩机建立干气密封系统、油循环；9月7日凌晨4时30分 01E0507、01E0508安全阀调校合格回装完毕。8时25分氨压缩机建立水系统正常、真空系统正常；9时35分氨压缩机开始引氨置换；暖管合格后14时40分启动开车程序，氨压缩机开始按规程开车启冲转、升速。15时40分氨压缩机伸缩过程中一段氨冷气压力最高涨至0.9216MPa后安全阀起跳。15时45分主控人员刘杰从监控摄像头发现，位于厂东南角氨火炬顶部有大量气液夹带物喷出，并有液体随着火炬管壁下落、扩散，造成火炬周边空气中氨浓度骤升。

直接原因：

中国成达工程有限公司设置在壳侧设备出口管线上（保护二手设备）的01E0507和01E0508安全阀均为气液两相，在氨蒸发器01E0507安全阀PRV-01E0507起跳后，液氨直接进入氨事故火炬管线，加之氨事故火炬未按国家强制性标准《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）要求在氨事故放空管网系统上设计、安装气液分离罐，致使液氨从事故火炬口喷出，气化后迅速扩散。

间接(管理)原因：

1.氨事故火炬系统是重要的安全设施，中国成达工程有限公司编制的宁夏捷美丰友化工有限责任公司建设项目安全设施设计专篇中未分析氨事故火炬系统存在的风险并提出相应的预防措施，也未明确氨事故火炬系统的设备选型和设备一览表，存在严重的设计缺陷。且在宁夏捷美丰友化工有限责任公司项目的总体设计和火炬系统设计审查中存在着交待不清、责任不清和设计缺陷。 2.宁夏捷美丰友化工有限责任公司安全生产主体责任不落实。 一是安全生产责任制不健全，缺少公司董事长、分管安全生产工作的公司领导等关键岗位的安全生产责任制； 二是对火炬系统EPC总承包商的设计资质审查把关不严，允许未在自治区住房和城乡建设厅办理区外勘查设计（施工、监理）企业进宁项目登记备案手续的陕西金黎明石化工程公司和北京华旭工程项目管理有限公司在我区境内承揽工程建设项目；且陕西金黎明石化工程公司仅具有二级压力容器设计资质，存在超越其设计资质等级许可的范围承揽工程设计的违法行为。北京华旭工程项目管理有限公司没有严格依照法律、法规以及有关技术标准、设计文件和建设工程承包合同对火炬系统工程质量实施监理，未及时发现工程设计不符合建筑工程质量标准或者合同约定的质量要求。 三是装置中交和开车前组织的“三查四定”（指查设计漏项、查施工质量、查未完工项目；定流程、定方案措施、定操作人员、定时间）工作不严谨，没有发现设计及施工漏项；系统检修后开车，没有按国家安全监管总局《关于加强化工过程安全管理的指导意见》要求进行开车安全条件表单逐项确认。 四是对劳务外（分）包单位统一管理和协调不到位，宁夏天化后勤服务有限公司劳务派遣工安全培训特别是应急知识培训教育不到位，职工缺乏自救、互救知识；四川泸天化股份有限公司技术服务部生产装置开停车组织系统不健全、事发当日关键岗位的管理人员不在岗，现场安全管理不到位，且开车前检查工作没有作记录。 五是企业应急处置不及时，事发后，没有及时对厂外过路车辆及群众进行疏散，导致企业职工和厂外（公路）过路人员急性氨中毒。

应急救援：

事故发生后，宁夏捷美丰友化工有限公司立即启动了应急救援预案，成立了预防处理组、急救处理组、协调组及信息发布组等4个小组进行应急处置。一是对生产装置进行紧急停车，联系医院救治中毒人员；二是采取喷水方式对洒漏的氨水进行稀释，在厂区内上下风向对空气中的氨气浓度进行监测，对事故现场进行了封锁，疏散了无关人员；三是向宁东基地管委会和有关部门汇报事故情况。 宁东基地管委会9月7日下午17时接事故报告后，立即启动事故应急响应，成立应急处置小组，组织宁东环保局、安监局、社会事务局、宁东镇人民政府等单位赶赴现场进行处理。自治区安监局17时50分接到报告后，局值班领导带领相关技术专家分两路赶赴现场和宁东中心医院指导开展事故救援、人员抢救及指导事故调查工作。宁夏医科大学总医院及宁东中心医院接收伤员后，快速组织医疗救援队伍，开辟绿色通道对伤员进行救治。宁东环保局连续对事故周边区域有毒气体进行监测，截止22时最后一次监测未检出氨气等有毒气体，周边环境空气质量已达标并恢复正常。 事故造成65人先后到医院治诊，其中，在医院接受治疗的55人（自治区人民医院12人，宁夏医科大学总医院29人，宁东中心医院14人）；未在医院接受治疗的10人（9月7日到宁东中心医院就诊，因症状轻微，没有接受治疗就离开医院，后由宁东中心医院聘请宁夏医科大学总医院的专家逐一电话随访，均未发现明显症状）。 在医院接受治疗的55人中，被诊断为急性氨中毒41人（重度中毒者4人，中度中毒者19人，轻度中毒者18人），氨刺激反应者14人。经全力救治，截止9月28日，中毒人员已全部康复出院。 事故造成大约1000株树木、2000平方植被受损枯黄。

防范措施：

该起事故给国家和人民生命财产安全造成了较大损失，影响严重，教训深刻。为防止类似事故再次发生，事故调查组建议： （一）认真吸取事故教训。宁夏捷美丰友化工有限公司要认真吸取事故教训，严格落实安全生产主体责任，要针对此次事故暴露出的问题，举一反三，全面开展隐患排查和风险辨识工作，认真查找存在的事故隐患，防止类似事故的再次发生。要修订完善安全生产各项规章制度、安全操作规程，进一步明确各级管理人员、从业人员的职责，将安全责任层层分解落实到每个岗位，切实强化企业安全生产基础管理，努力实现安全生产精细化管理。要消除工程质量缺陷。项目设计单位应依据《安全生产法》、《职业病防治法》及《石油化工企业设计防火规范》（GB50160-2008）等规定，进一步补充完善该项目的安全与职业卫生设施设计及相应的安全防护措施；并尽快对工程质量存在的缺陷进行修复完善。 （二）组织开展化工企业排放和火炬系统对标检查。各地要按照自治区安全监管局《关于宁夏捷美丰友化工有限公司氨气中毒事故的通报》（宁安监危化〔2014〕136号）的要求，组织化工企业开展排放和火炬系统对标检查，按照总局《关于加强化工过程管理的指导意见》和《关于加强化工企业泄漏管理的指导意见》，结合正在开展的“六打六治”专项行动和自治区安全生产“十大专项行动”，重点对照《化工企业安全设计管理导则》（AQ/T3033）、《石油天然气工程设计防火规范》（GB50183）等相关标准规范，查设计缺陷、设备缺陷，查安全仪表、阀门完好可靠情况，查自动控制系统的运行状态，并对重点部位、关键装置进行安全风险评估。进一步加大公共安全隐患的排查力度，对化工生产、经营、储存、运输环节存在的可能危及公共安全的问题，逐一制定应急处置措施和应急预案；细化工作计划和安全措施，严格检维修安全管理。 （三）切实加强安全教育培训工作。进一步加强从业人员安全教育培训，尤其加强危险化学品从业单位、作业人员和救援人员（含劳务派遣人员）应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等可能发生事故的特点、危害性，掌握自救互救知识，防止盲目施救。要加强对从事维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处置能力。各类生产经营单位，尤其是从事危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。 （四）切实加强事故应急工作。各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特点，制定有针对性的应急预案特别是急性工业中毒应急预案，定期组织开展应急演练，不断健全和完善应急预案，并做到企业应急预案与地方政府应急预案相衔接。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处置能力。各市、县（区）安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。 （五）切实加强宁东能源化工基地的安全监管。宁东能源化工基地是我区的重要工业基地，高危行业集中，安全风险大，宁东能源化工基地管委会要按照安全生产“一岗双责”和“属地监管”的原则，认真履行安全监管职责，建立健全安全监管（含职业卫生监管）机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管，积极推进化工园区的一体化管理。尽快理顺宁东“ 110”和“120”接警和应急救援体制，切实做好生产安全事故应急处置和救援工作。各级政府要根据国务院安委会办公室《关于加强开发区安全生产工作的通知》（安委办明电〔2014〕21号）和化工园区安全管理的有关要求，编制安全发展规划，开展园区安全评价，加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监督检查，规范园区安全监管工作，确保工业园区尤其是化工园区的安全稳定。