唐山市热力总公司“9·4”窒息事故

事故经过:

2014年9月1日,管网公司生产科按照热力总公司大修改造计划,向北部管网所下达唐山市路北区陶然居小区外网热力阀门井分段阀门(直径500㎜)更换任务。9月3日,管网公司经理孙国新安排公司生产副经理王海涛、北部管网所所长李云龙会同热力总公司供热处副处长陈震到陶然居小区外网热力阀门井,测量该井及井室尺寸、管间距。16时左右,3人到达现场,在对井室进行20分钟强制排风,并使用气体探测仪(ADY-4)对井室内气体进行检测后,李云龙下到井室内进行了测量。9月4日13时30分,北部管网所所长李云龙、副所长李波、班长赵宗华、工人张秀彦和司机高韵征一行5人从所里出发,到陶然居小区外网热力阀门井进行分段阀门更换前的泄排水作业。13时45分左右,5人到达陶然居小区外网热力井。作业前,李云龙向大家明确了安全注意事项。随后,李云龙、李波、赵宗华和张秀彦开始进行泄排水作业前的设备、物资准备工作。首先使用轴流风机(T35-11,2.2KW)对井室内气体进行置换。14时05分左右,气体置换完毕后,李云龙使用气体探测仪对井室内气体进行了检测,未发现异常情况。随后,4人将两台潜水泵(YBX15-1.5-2.2)放至井室内。14时10分左右,李云龙安排赵宗华下到井室内,将两个管道(供水管、回水管,直径500㎜)上的泄水阀门和放气阀门打开。14时20分左右,赵宗华将泄水阀门和放气阀门打开后回到地面,之后开始进行排水作业。14时50分左右,因阀门泄水量较小,无法满足两台潜水泵正常负荷,于是李云龙安排赵宗华再次下到井室内,将泄水阀门和放气阀门进一步开大。14时55分左右,赵宗华将泄水阀门和放气阀门开大后回到地面。17时30分左右,李云龙通知收工,在李波将潜水泵电源切断后,李云龙安排赵宗华到井室内关闭泄水阀门和放气阀门。17时40分左右,赵宗华做好相关准备工作后,下到井室内准备关闭阀门时,突然晕倒。17时42分左右,在井口边负责监护的李云龙发现赵宗华晕倒,在未采取任何防护措施的情况下,贸然下井施救,晕倒在井室内。17时45分左右,李波发现情况后,依然在未采取任何防护措施的情况下下井施救,也晕倒在井室内。

直接原因:

唐山市整个供热管网相通,自3月下旬停止供暖后,管网内存水逐渐流失,空气不断进入,随着供热管网内不断发生氧化反应,氧气被大量消耗,致使管道内氧含量逐渐降低,管道气体内氮气所占比例逐渐上升。事故发生的陶然居小区热力管网阀门井处于市内相对较高的管段,致使缺氧气体在此段积聚,当管道泄水阀门和放气阀门打开后,管道内积聚的缺氧气体逸出,致使井室内严重缺氧。赵宗华在未对井室内气体进行检测的情况下,下井关闭阀门,因缺氧窒息死亡,这是事故发生的直接原因。 李云龙、李波在不明原因情况下,未采取任何防护措施,贸然下井施救,导致二人相继窒息死亡,是导致本次事故扩大的直接原因。

间接(管理)原因:

1.热力总公司和管网公司隐患排查治理工作不细致,对管道内缺氧气体逸出的隐患未能有效预见,并制定预防性措施。 2.热力总公司和管网公司安全管理不到位,对作业现场违章作业、冒险施救行为未及时发现和有效制止。 3.热力总公司和管网公司安全教育培训不到位,导致作业人员安全意识淡薄,违反安全操作规程,在未对井室内气体检测的情况下,便贸然下井作业;在未采取可靠安全措施情况下,冒险施救。 4.唐山市住房和城乡建设局未认真履行安全监管职责,安全监管不到位。

应急救援:

事故发生后,张秀彦立即通知司机高韵征,并拨打了“119”和“120”急救电话,同时电话向管网公司办公室副主任刘宏志报告了事故情况。18时左右,“120”救护人员和“119”消防人员相继到达现场展开救援。19时30分左右,李波、赵宗华、李云龙先后被救出。李波、赵宗华被送往唐钢医院、李云龙被送往唐山市工人医院抢救。21时左右,三人经抢救无效相继死亡。

防范措施:

(一)热力总公司和管网公司要举一反三,认真吸取事故教训,立即停止所有检修作业,在全公司范围内全面开展安全隐患大排查,彻底消除事故隐患,要对公司所辖管网进行逐一排查,确保不漏一井、不漏一室。 (二)热力总公司和管网公司要加强安全管理,进一步完善受限空间作业操作规程,强化危险区域作业过程的安全监管,及时督促、检查安全生产责任制落实情况,彻底杜绝违章作业行为。要进一步加大安全生产资金投入,完善各类安全及应急救援设备、设施,对独立阀门井要合理加装通风排气口,井室内管道放气口要加装延长软管,确保为员工提供安全可靠的作业环境。 (三)热力总公司和管网公司要加强安全教育培训工作,特别要加强对受限空间作业人员的安全技能和安全知识的培训,确保员工熟知本岗位的安全操作技能,具备本岗位危险因素的判断识别能力,杜绝违章操作和冒险作业。 (四)唐山市住房和城乡建设局要认真吸取事故教训,严格落实“管行业必须管安全”的要求,认真履行安全监管职责,切实加强对下属单位的安全监管和监督检查,真正做到安全生产监管“全覆盖”。