沧州市博信建筑安装工程有限公司高新区临时污水提升泵站项目“9·1”中毒窒息事故

事故经过：

2014年8月18日，该泵站项目开工建设；8月30日，该泵站项目基本竣工。9月1日上午，沧州博信公司经理孙风桐安排吴玉宝、吴相军带领工人破开污水管道，将污水管道与新建的污水临时提升泵贯通。13时30分上班后，沧州博信公司工长吴玉宝、木工班长吴相军、技术员赖殿柱、安全员辛西恩、工人李俊强、张之哲、张学江、张学亮等人先后来到泵站项目工地，开始清理工地、准备撤场。14时左右，吴相军发现泵站内污水管道流向污水井的篦子上堵有编织袋，于是自行下井清理。几分钟后，泵站外的赖殿柱听见泵站内传来吴相军的呼救声，看见吴相军在泵房西北角的井口露出脑袋，赖殿柱急忙跑到井边，想将其拽上来，还未没拉到吴相军，吴相军就掉入泵站的污水井内。赖殿柱见状急忙喊人救援，并去附近放置工具的拖拉机上拿绳索，李俊强、辛西恩、张之哲、张学亮四人听到呼救后赶到井边，先后顺着井梯下井救人。下井后，李俊强、辛西恩两人均昏倒在井内，张之哲的腿卡在井梯，头朝下倒挂。张学亮最后一个下井，到井底后想抬起张之哲，感觉头昏、呼吸困难。去拿绳索的赖殿柱与张学江两人此时赶到井边，将绳索下到井中，张学亮将绳索放到腋下，半爬半拽被拉出井，出井后昏迷。采购员胡相桥此时来到施工现场，见状自告奋勇系着绳子下井救援倒挂在井梯上的张之哲，下井后，发现自己发晕无力救人，于是示意井外的赖殿柱、张学江将其拉出井外。发现井内情况危险，其他工人没有继续下井救援。

直接原因：

在未对有限空间作业场所危害因素进行检测、未佩戴劳动防护用品、无人员监护的情况下，吴相军违章进入地下污水井室池，吸入有毒有害气体后中毒昏厥，是事故发生的直接原因。李俊强、辛西恩、张之哲、张学亮、胡相桥等五人安全意识淡薄，未佩戴劳动防护用品，先后进入地下污水井室冒险施救，致使李俊强、辛西恩和张之哲中毒窒息死亡，张学亮、胡相桥中毒受伤，造成事故扩大。

间接(管理)原因：

1．沧州博信公司安全生产主体责任落实不到位。一是未能落实有限空间作业管理制度，未能严格督促从业人员认真执行安全管理制度及安全操作规程，未能督促从业人员在下井作业过程中佩戴劳动防护用品；二是安全教育培训不到位，从业人员缺乏有限作业空间作业场所危害因素辨识能力，安全意识淡薄；三是应急救援预案停留在纸面，未进行过演练，从业人员缺乏应急救援和自我防护常识。 2. 沧州高新建投公司安全管理职责履行不到位、安全管理制度不健全。一是未制定安全生产责任制、现场安全管理等规章制度，未能及时发现、督促和整改施工单位有限空间作业过程中的违章行为；二是签订合同时未与施工单位签订专门的安全管理协议，未明确建设单位与施工单位的安全管理职责；三是未建设施工设计的毒气探测探头、风机、除臭设施等安全防护措施的情况下，验收并同意通水；四是在工人进入管道砸管通水、收拾撤场等过程中，未安排安全管理人员现场监护。 3、沧州市高新区城市建设管理局履行监管职责不到位。按照高新区《各部门工作职责》，高新区城市建设管理局负有全区范围内建设工程（含建筑、市政、园林）的质量、安全监督管理职责，且与沧州高新建投公司为一套班子、两块牌子，片面认为临时性建筑无须报建，相关工作人员直接负责临时污水提升泵站项目管理，未能及时发现并督促施工企业消除项目施工过程中存在的安全隐患。

应急救援：

事故发生后，工长吴玉宝立即拨打了110、119、120及96120等救援电话，并向沧州博信公司负责人孙风桐通报情况。14时45分，公安、消防、医院等救援人员相继赶到现场，沧州高新区主要领导及安监、沧州高新建设等单位负责人也赶到现场参与指挥、组织救援。截止15时37分，吴相军、辛西恩、李俊强、张之哲4名被困井下人员相继被救出，分别被送往沧州市中心医院、沧州市人民医院、沧州市中西医结合医院接受救治。因有中毒症状，张学亮、胡相桥两名参与救援的人员也被送往沧州市人民医院救治。18时左右，辛西恩、张之哲医治无效相继死亡；9月4日2点45分李俊强死亡。目前，张学亮、胡相桥结束治疗出院，吴相军已脱离生命危险，在医院治疗中。

防范措施：

该事故伤亡惨痛、损失巨大、影响恶劣、教训深刻。为认真吸取事故教训，举一反三，进一步强化安全管理，防止类似事故发生，现提出如下防范和整改措施： 1.深刻吸取本次事故的沉痛教训。高新区管委会及各相关部门要牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线，坚持“安全第一、预防为主、综合治理”方针，从维护人民生命财产安全的高度，充分认识加强建筑安全生产工作的极端重要性，正确处理安全与发展、安全与速度、安全与效率、安全与效益的关系，始终坚持把安全放在第一的位置。 2.切实落实建筑企业安全生产主体责任。高新区及全市要进一步强化建筑企业安全生产主体责任，要强化企业安全生产责任制的落实，企业要建立健全安全生产管理制度，将安全生产责任落实到岗位、落实到个人，用制度管人、管事；建设单位和建设工程项目管理单位要切实强化企业安全责任，与施工单位签订专门的安全管理协议，切实落实双方安全管理职责，对建设工程项目安全生产工作统一协调与管理，督促施工单位加强施工现场的安全管理；施工单位要依法依规配备安全管理人员，加强对从业人员的安全教育培训，督促工人严格执行安全管理制度及安全操作规程，并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施及事故应急救援措施。 3.切实落实工程建设项目安全生产监管责任。高新区管委会及有关行业管理部门要严格落实安全监管责任，要深入开展建筑行业“打非治违”工作，要严厉打击和处理施工建设中存在的非法违法行为；加强对企业和施工现场的安全监管，进一步明确监管职责，制定工作计划，建立健全安全管理规章、制度、体系，制定更加有针对性的防范制度和措施，提出更加严格要求，坚决遏制各类事故发生。 4.开展有限空间作业专项治理工作。近年来，有限空间作业事故频繁发生，市安委办于9月5日印发了《有限空间作业专项治理实施方案》。对此，高新区及全市要高度重视，要严格按照《实施方案》要求开展工作，重点摸清有限空间作业企业的底数和安全管理现状，督促有关企业建立健全规章制度、配备安全设施设备，实现企业全覆盖、从业人员全员培训，建立健全有限空间作业安全监管规定标准，提升监管和服务水平，建立有限空间作业安全长效机制，有效遏制事故的发生。