2014年莱西市“8.10”青岛万福冷冻食品有限公司液氨泄漏事故

事故经过：

事故发生时间为2014年8月10日18时30分许，事发地点为青岛万福冷冻食品有限公司氨压缩制冷机房。 8月10日下午18时30分许，在维修车间内的电工于某听到“嘭嘭”类似鞭炮爆炸声，当时以为是蒸汽管道开裂，从维修车间出来查看时，看到制冷机房东窗有白色烟雾冒出，他迅速往制冷机房跑，当跑到制冷机房旁边时闻到氨味，他意识到是液氨泄漏了。这时也看到制冷操作工王某的对象李某在喊王某，并说王某可能还在制冷机房里面，于某就迅速跑到制冷机房控制室内戴上防毒面具，到制冷机房内寻找王某，进去后看到王某倒在制冷机房东南门的北侧，头朝北面部朝上，呈南北方向躺在地上，手脚舞动大口喘气，于某就马上抱住他的腿将他向门外拖，拖到靠近制冷机房东南门门口处，感觉防毒面具内的氨味很大，就自己先撤离出来寻找人帮忙。在这同时公司员工张某发现险情分别拨打了110、119、120等电话进行报警。

直接原因：

1、从公司制冷机房控制室电脑融霜操作温度记录表看，速冻机室内环境温度电脑每隔10分钟左右取值记录一次，正常工作温度为-33℃左右。17:40:06速冻机室内温度为-26.8℃较正常工作温度有所上升，说明融霜工作开始,至18:30:28温度为15.6℃，表明速冻机一直处于融霜状态，18:30事故发生后速冻机室内环境温度因拉闸停电电脑没有记录。 公司《速冻机冲霜操作规程》规定自2012年3月开始，车间内速冻机在员工上班时间严禁用热氨气冲霜，只准用常温水对速冻机冲霜，根据电脑融霜操作温度记录看，制冷操作工王某开始融霜时用常温水融霜，因用常温水融霜较慢，到18:30分左右融霜还未结束，而此时已快到交接班时间19:00了。王某为了赶在交班前完成速冻机融霜任务，擅自改用热氨融霜，在不明确速冻机系统内是否还有液氨情况下，将回气阀关闭，短时间内将大量热氨气通过回气阀上部的回气管道送入速冻机内融霜。 按照公司《速冻机冲霜操作规程》规定，水融霜操作无需对速冻机系统内液氨抽净后才能进行水融霜操作，可以边回抽液氨边进行水融霜操作，将供液氨阀门关闭，回氨气阀门开启即可。当速冻机内的液氨经用水融霜操作气化后，沿回气管道回到低压循环桶，而回气管道因正常生产时温度很低，由速冻机回来的氨气通过低温回气管道后，一部分氨气被冷却液化，因用热氨气融霜时必须关闭回气阀，结果在回气阀上部的管道里集聚了部分液氨，王某盲目快速将大量热氨气送入该管道内，大量热氨气与液氨接触，液氨瞬间气化，压力剧增形成液爆，液爆产生的巨大冲击力冲击到管道上方的弯头上，形成应力集中，将弯头下方的焊口全部撕裂，大量氨气外泄，王某通过平台逃生，在逃生过程中因吸入大量氨气倒在制冷机房东南门附近。因此，制冷操作工王某在未确定是否抽净液氨的情况下，违章采用热氨融霜，形成液爆是导致事故发生的直接原因。 2、生产场所和设施、设备不符合安全生产条件。公司制冷设备是2003年3月和2006年3月分两期安装完成，公司制冷机房及厂房没有通过消防验收，制冷设备压力管道没有进行检测，制冷系统设备陈旧落后，加之年久失修，维护管理不到位，带病运行，是事故发生直接原因之一。

间接(管理)原因：

1、公司拒不执行政府液氨整治关停措施。2014年6月2日，莱西市安全生产委员会办公室下发了《关于继续开展涉氨制冷企业隐患整治的通知》（西安办【2014】77号），对“三证（消防、质检、工商）”不全的企业要求属地镇办立即下达停产指令；2014年6月6日，水集街道办事处下发了通知，要求辖区内包括青岛万福冷冻食品有限公司在内的涉氨制冷企业，未按要求在2014年5月30日前整改结束的立即停产停业整顿。青岛万福冷冻食品有限公司在未按照规定时间、规定标准全面进行液氨制冷改造，消除各类事故隐患的前提下，仍继续使用液氨进行制冷作业，非法运行，是导致事故发生的主要原因。 2、企业主体责任不落实。公司安全生产责任制未层层签订，安全生产规章制度不健全，特别是公司未建立并实施负责人带班制度。公司未按规定对员工进行安全培训，也未组织员工进行有效的事故应急救援演练，公司安全制度缺失，安全管理不到位，是导致事故发生的重要原因。 3、关停整治工作责任落实不到位。水集街道办事处于2014年6月6日下发了相关通知，街道办事处未认真履行关停主体责任，跟进落实相关关停措施，致使关停指令未能得到有效落实，应该关停的企业仍然继续从事生产作业，致使事故发生。依据青政发〔2013〕27号，市安监局、质监局作为涉氨制冷企业的安全监管部门，安全执法不够严格。对发现的安全隐患在送达停产和隐患整改通知书后，跟踪落实和督促整改不到位，是事故发生的又一原因之一。

应急救援：

接到事故报警后，市110、119、120等救援组织迅速调集人员和车辆赶赴现场进行抢险。市政府领导，市安全监管局、市应急办和水集街道办事处及有关部门的负责同志也迅速赶赴现场组织事故救援。18时45分许，消防车赶到事故现场立即利用高压水枪对现场泄漏的液氨进行喷淋稀释。公司员工于某、麻某（制冷机房操作工）穿戴重型防护服和消防队员一起进入到制冷机房，把王某抬到了公司大门口的安全地点，接着赶到的120救护车，将王某送往莱西市人民医院进行抢救，后又转院到烟台市莱阳中心医院继续进行抢救。8月11日凌晨4时烟台市莱阳中心医院判定王某死亡。

防范措施：

（一）青岛万福冷冻食品有限公司要认真吸取事故教训，举一反三，要聘请具有资质的安全机构对现有的安全设施、安全设备全面进行评估，重新审视本公司的安全设施、设备，认真排查和整改事故隐患，确保符合安全生产条件，经整改达不到安全生产条件的生产场所及其设施、设备坚决予以关停，严禁带病运行、非法运行 (事故发生后，青岛万福冷冻食品有限公司将液氨制冷系统全部改为氟利昂制冷，改造工作将于2015年1月份完工，并通过相关部门验收合格后投入使用.) 。 （二）公司要进一步规范安全责任制及安全管理制度，强化安全监管手段和措施，规范从业人员的安全生产行为。要按照规定加大对员工的教育培训力度，将员工的培训教育形成制度，纳入计划，使员工熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，具备必要的安全生产知识，掌握本岗位的安全操作技能，要进一步强化事故应急救援预案的演练，增强预防事故和应急处理的能力。 （三）公司要按照生产安全事故的“四不放过”原则，以本次事故为教训，深入开展安全生产培训教育，要结合本企业特点，制定切实可行的安全生产管理规章制度，强化员工遵章守法的安全意识。公司应当建立单位负责人现场带班制度，带班负责人应当掌握现场安全生产情况，及时发现和处置事故隐患。堵塞各种安全漏洞，确保安全生产。 （四）水集街道办事处要进一步明确属地监管职责，依照安全生产的相关法律、法规、规章和有关规定，实施安全监督管理，全面落实安全责任，及时督促企业排查事故隐患及做好整改，全面加强对生产经营单位落实安全生产主体责任情况的监督检查，防止生产安全事故的发生。 （五）进一步加大涉氨制冷企业整治力度。各镇 (街)、相关部门要以此事故为戒，切实提高对涉氨企业整治工作的认识，要把涉氨制冷企业专项整治作为当前全市安全生产工作的重中之重，抓紧抓实。各整治责任单位要对已关停的涉氨制冷企业逐一核查，对已改用其他制冷介质的要逐一跟踪确认，对停产全面整改的要监督整改到位；对边生产边整改的要全程监控，确保安全，绝不容许再次发生类似事故；对市政府明确要求关停的，要坚决按时限、按标准落实关停措施。