沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重大道路交通危化品爆燃事故调查报告
事故经过:
(一)事故发生前路段状况。
7月19日1时12分(本次事故发生前1小时45分钟),在沪昆高速公路1312公里450米处,一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏,与自东向西行驶的一辆大型客车和一辆小型客车发生刮碰并起火,造成1人死亡,双向交通中断,出现车辆排队。湖南省高速公路交警在自东往西方向距事故点300米以外,实施临时交通管制,禁止车辆进入事故现场路段,并安排一辆警车在自东往西方向距离车流尾端500米外向来车方向,随滞留车辆的延长,适时移动警车,通过闪警灯、鸣警笛、喊话方式示警。至本次事故发生时,自东向西方向车道内排队车辆约400辆,排队长度约3.1公里。
(二)事故发生经过。
7月18日6时45分,由贾安奎、彭骏昌驾驶的闽BY2508大客车载1名乘客从福建省长乐市营前镇出发(未按规定到莆田涵江汽车总站进行安全例检和办理报班手续),车辆未按核准路线行驶,行经沈海高速、厦蓉高速,沿途在福建、江西境内上下客9次。22时26分,沿炎睦高速进入湖南省境内,此时车上共有乘客54人,后再无人员上下车。19日2时57分,贾安奎驾驶大客车到达沪昆高速公路1309公里33米处时,因前方临时交通管制停于第一车道排队等候。
7月18日17时,刘斌驾驶湘A3ZT46轻型货车在位于湖南省长沙县的长沙新鸿胜化工原料有限公司土桥仓库充装6.52吨乙醇,运往武冈县湖南湛大泰康药业有限公司,行经长沙绕城高速公路、长潭西高速公路,22时45分进入沪昆高速公路。
7月19日2时57分,湘A3ZT46轻型货车沿沪昆高速公路由东向西行驶至1309公里33米路段时,以每小时85公里的速度与前方排队等候通行的闽BY2508大客车发生追尾碰撞,致轻型货车运载的乙醇瞬间大量泄漏燃烧,引燃轻型货车、大客车及前方快车道上排队的车牌号为粤F08030小型越野车、右侧行车道上排队的车牌号为浙A98206重型厢式货车和赣E38950/赣E4537挂铰接列车,造成大客车52人死亡、4人受伤,轻型货车2人死亡,重型厢式货车和小型越野车各1人受伤,5辆车被烧毁以及公路设施受损。
直接原因:
这起事故是由于湘A3ZT46轻型货车追尾闽BY2508大客车致使轻型货车所运载乙醇泄漏燃烧所致。 车辆追尾碰撞的原因:刘斌驾驶严重超载的轻型货车,未按操作规范安全驾驶,忽视交警的现场示警,未注意观察和及时发现停在前方排队等候的大客车,未采取制动措施,致使轻型货车以每小时85公里的速度撞上大客车,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的主要原因。 贾安奎驾驶大客车未按交通标志指示在规定车道通行,遇前方车辆停车排队等候时,作为本车道最末车辆未按规定开启危险报警闪光灯,其违法行为是导致车辆追尾碰撞的次要原因。 起火燃烧和造成大量人员伤亡的原因:轻型货车高速撞上前方停车排队等候的大客车尾部,车厢内装载乙醇的聚丙烯材质罐体受到剧烈冲击,导致焊缝大面积开裂,乙醇瞬间大量泄漏并迅速向大客车底部和周边弥漫,轻型货车车头右前部由于碰撞变形造成电线短路产生火花,引燃泄漏的乙醇,火焰迅速沿地面向大客车底部和周围蔓延将大客车包围。经调查和现场勘验,事故路段由东向西下坡坡度0.5%,事发时段风速2.5米/秒,风向为东北风,经专家计算,火焰从轻型货车车头处蔓延至大客车车头,将大客车包围所需时间不足7秒钟,最终仅有6人从大客车内逃出,其中2人下车后被大火烧死,4人被严重烧伤(烧伤面积均在90%以上),轻型货车上2人死亡,小型越野车和重型厢式货车各1人受伤。
间接(管理)原因:
1.长沙大承化工有限公司、长沙市新鸿胜化工原料有限公司违法运输和充装乙醇。 长沙大承化工有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,从2013年3月份以来一直使用非法改装的无危险货物道路运输许可证的肇事轻型货车运输乙醇。长沙市新鸿胜化工原料有限公司违反《危险化学品安全管理条例》规定,安全管理制度不落实,未查验承运危险货物的车辆及驾驶员和押运员的资质,多次为肇事轻型货车充装乙醇。 2. 莆田公司安全生产主体责任落实不到位。 莆田公司对承包经营车辆管理不严格,对事故大客车在实际运营中存在的站外发车、不按规定路线行驶、凌晨2时至5时未停车休息等多种违规行为未能及时发现和制止。开展道路运输车辆动态监控工作不到位,未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理。 3.长沙市胜风汽车销售有限公司和北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂违规出售汽车二类底盘和出具车辆合格证。 长沙市胜风汽车销售有限公司不具备二类底盘销售资格,超范围经营出售车辆二类底盘,并违规提供整车合格证。北汽福田汽车股份有限公司诸城奥铃汽车厂向经销商提供货车二类底盘后,在对整车状态未确认的情况下违规出具整车合格证。 4.长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂、振兴塑料厂非法从事车辆改装和罐体加装。 长沙市芙蓉区安顺货柜加工厂无汽车改装资质,违规为本事故中肇事的轻型货车进行了加装货厢、更换钢板弹簧等改装。长沙市芙蓉区振兴塑料厂明知周添有意使用塑料罐体运输乙醇的情况下,为轻型货车制作和加装了聚丙烯材质的方形罐体。 5. 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司和湖南长沙汽车检测站有限公司对机动车安全技术性能检验工作不规范、管理不严格。 长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司对肇事轻型货车进行机动车注册登记前的安全技术性能检验中,外观查验员无检验资格;未保存“机动车安全技术检验记录单(人工检验部分)”;检验报告中底盘动态检验、车辆底盘检查无检验员签字、无送检人签字;检验报告中车辆的转向轴悬架形式标为“独立悬架”,与车辆实际特征不符。湖南长沙汽车检测站有限公司为肇事的轻型货车进行机动车年度检验前的安全技术性能检验中,未发现和督促纠正整车质量5.873吨大于最大设计总质量4.495吨的问题;检验报告上的批准人不具有授权签字人资格且无“送检人签字”。 6. 湖南省交通运输部门履行道路货物运输安全监管职责不得力,福建省莆田市交通运输部门履行道路客运企业安全监管职责不到位。 (1)湖南省、长沙市和长沙市芙蓉区交通运输部门对道路货物运输安全日常监管、打击无资质车辆非法运输危险化学品工作不得力。 长沙市芙蓉区交通运输局对肇事轻型货车普通道路货物运输证年审把关不严,违反规定为该车办理了年审手续;对普通道路货物运输安全监管不得力,对无资质车辆运输危险化学品行为打击不力。 长沙市货物运输管理局对芙蓉区交通运输局指导不力,对长沙新鸿胜化工原料有限公司长期容许无资质车辆运输危险化学品监管不力,对无资质运输危险化学品车辆违法行为监管不严。 长沙市交通运输局对长沙市货物运输管理局和芙蓉区交通运输局履行危险货物运输安全监管职责督促检查不到位,组织开展道路货运“打非治违”工作不力。 湖南省交通运输厅及道路运输管理局贯彻落实相关道路运输安全法律法规不到位,对交通运输部门开展道路货物运输“打非治违”工作督促检查不到位。 (2)福建省莆田市、莆田市城厢区交通运输部门对道路客运企业安全监管不到位。 莆田市城厢区运输管理所督促事故企业落实客运安全管理主体责任不到位,对企业长途营运车辆动态监控工作监督检查不力,督促企业落实凌晨2时至5时停车休息制度不力,未及时发现和查处事故企业的客车站外发车、不按规定路线行驶等违规行为。 莆田市城厢区交通运输局对城厢区运输管理所履行客运安全监管工作督促指导不力,对长途营运车辆动态监控监督检查不到位。 莆田市运输管理处对事故企业客运安全监督检查不到位,督促指导城厢区交通运输局及运输管理所开展安全监督检查和隐患排查治理不力。 莆田市交通运输局对莆田市运输管理处和城厢区交通运输局履行客运行业安全监管职责督促指导不到位,对基层运管部门工作人员培训指导不够。 7.湖南省公安交警部门履行事故处置、路面执法管控、机动车检验审核等职责不力。 (1)湖南省高速交警部门进行事故处置、查处长途客车凌晨2时至5时违规运行不得力。 湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队隆回中队对前一起交通事故实施临时交通管制措施后,车辆尾端示警工作不力,未按规定采取车辆分流措施。 湖南省交警总队高速公路管理支队邵怀大队对前一起道路交通事故处置工作指挥不力。 湖南省交警总队高速公路管理支队对处置前一起道路交通事故的工作指导不力,对长途客车违反凌晨2时至5时落地休息规定的行为查处管控不到位。 (2)长沙市交警部门开展机动车检验审核和路面执法管控工作不得力。 长沙市交警支队车管所五中队(城西分所)开展机动车检验审核工作不严格,未发现和纠正机动车检测站工作人员不具备资质问题,为肇事轻型货车进行查验的民警资格证已经到期;违规由检测站工作人员代替查验民警填写《机动车查验记录表》意见和签注“合格”。 长沙市交警支队车管所远程监管中心对机动车年检监督不得力,未能发现和督促纠正肇事轻型货车整车质量与行驶证载明整备质量存在明显差异、检验报告批准人不具备授权签字人资格、车辆私自改装等问题,对检验报告单审核把关不严。 长沙市交警支队车管所落实上级要求不严格,对城西分所、远程监管中心等下属单位工作督促指导不力,未及时发现和解决下属单位工作中存在的问题。 长沙市交警支队开福区大队打击货车违法运输行为不力,未能发现并查处肇事轻型货车超载运输危险化学品的违法行为。 长沙市交警支队车辆管理监督管理职责落实不得力,对下属单位在办理注册登记、查验工作中存在的问题检查指导不力;打击货车严重交通违法行为的工作开展不力,路面执法管控存在薄弱环节。 (3)湖南省交警总队贯彻落实国家关于道路交通安全相关法律法规不到位,对高速支队道路交通事故处置指导不力;对长沙市公安交警部门车辆管理、打击货车违规行为等工作监督检查不到位。 8.湖南省安全监管部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位。 长沙市芙蓉区安全监管局对长沙大承化工有限公司进行行政许可延期(换证)申请现场核查把关不严,未发现企业主要负责人及专职安全员的危险化学品经营安全生产管理人员资格证书过期问题;对企业危险化学品经营活动监管不到位。 长沙县安全监管局未及时纠正长沙市新鸿胜化工原料有限公司危险物品管理台账中未按要求填写危险化学品运输车辆车号、运输资质证号等基本信息问题, 对公司未按规定查验承运危险货物单位资质、提货车辆证件、运输车辆驾驶员和押运员资质等情况监督检查不得力。 长沙市安全监管局对芙蓉区、长沙县安全监管局开展危险化学品经营企业日常监管工作督促指导不力。 湖南省安全监管局贯彻落实国家关于危险化学品经营安全相关法律法规不到位,对长沙市安全监管部门履职督促检查不到位。 9.湖南省质监部门履行机动车检测企业行政许可、日常监管职责不到位,山东省潍坊市质监部门对车辆生产环节质量把关不严。 长沙市质量技术监督局对长沙市翔龙城西机动车辆检测有限公司、湖南长沙汽车检测站有限公司监督检查不力,未有效督促企业对监督检查中发现的问题整改到位。 湖南省质量技术监督局贯彻落实国家关于机动车检测机构监督管理相关法律法规不到位,对经营许可申请审查把关不严,对长沙市质量技术监督局的机动车检验机构监管工作督促指导不到位。 山东省诸城市质量技术监督局执行法律法规不到位,对国家关于汽车产品质量管理的法律法规理解认识存在偏差,对辖区内汽车生产企业产品质量管理监督检查不到位。 潍坊市质量技术监督局对诸城市质量技术监督局督促指导不到位。 10.长沙市工商部门对企业超范围经营等问题监管不严。 长沙县工商行政管理局湘龙工商所未及时查处中南汽车世界违规销售货车二类底盘的问题。长沙县工商行政管理局对长沙市胜风汽车销售有限公司超范围经营货车二类底盘问题监管不得力,对湘龙工商所督促指导不力。 长沙市芙蓉区工商行政管理局马坡岭工商所未对安顺货柜加工厂超许可范围经营进行查处。芙蓉区工商行政管理局东湖工商所未及时发现并查处辖区内无照经营的振兴塑料厂。芙蓉区工商行政管理局对马坡岭、东湖工商所监管不到位。 11.有关地方组织开展安全生产工作不到位。 长沙市芙蓉区委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙市芙蓉区人民政府组织开展安全生产“打非治违”和督促有关部门落实监管责任工作不得力。 长沙县委对本级人民政府及相关部门落实安全生产监管责任督促指导不力。长沙县人民政府组织开展危险化学品经营“打非治违”和督促有关部门加强危险化学品经营管理工作不得力。 长沙市人民政府组织开展安全生产“打非治违”工作不力,未有效督促有关部门落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的总体要求。 莆田市城厢区人民政府贯彻落实国家道路客运安全相关法律法规不到位,对有关部门道路客运安全监管督促指导不力。
应急救援:
事故发生后,湖南省高速公路交警、邵阳市消防官兵迅速赶到事故现场进行处置。接报后,湖南省人民政府主要负责同志和有关负责同志赶赴现场,成立了事故救援处置工作组,指导救援和善后处置工作。湖南省、邵阳市、隆回县公安、消防、交通、安监、卫生等部门人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。由国家安全监管总局、公安部、交通运输部有关负责同志组成的工作组,于事发当天赶到事故现场,指导协调地方政府做好事故处置和善后工作。 7月19日凌晨5时30分,现场大火被扑灭;7时30分,现场救援工作基本结束;上午8时,车辆借道对向车道恢复通行;7月20日凌晨5时,事故现场清理完毕,道路恢复正常通行。 接到事故情况后,福建省、四川省人民政府有关负责同志带领有关部门和相关地方政府负责同志赶赴现场,协助做好事故善后和赔付工作。福建省莆田市积极协调保险企业垫付赔偿费用,确保了赔偿金及时到位。湖南省、邵阳市、隆回县人民政府和卫生部门调集多名专家,全力救治受伤人员;邵阳市、隆回县人民政府及有关部门全力做好死伤人员家属的接待和安抚工作,及时与全部遇难者家属签订了赔偿协议,落实赔偿事宜。事故善后工作平稳有序。
防范措施:
(一)进一步强化安全生产红线意识。 各地区特别是湖南、福建两省及有关地方人民政府和部门要深刻吸取沪昆高速湖南邵阳段“7·19”特别重大道路交通危化品爆燃事故的沉痛教训,认真贯彻落实习近平总书记、李克强总理等党中央、国务院领导同志关于安全生产工作的一系列重要批示指示精神,牢固树立科学发展、安全发展理念,始终坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线,建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系,坚持“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,推动实现责任体系 “三级五覆盖”,进一步落实地方属地管理责任和企业主体责任。要认真贯彻落实党的十八届三中、四中全会精神,加大对新《安全生产法》和相关法律法规的宣贯力度,推进依法治安,强化依法治理,从严执法监管。要高度重视道路交通尤其是危险货物运输和道路客运安全,深刻吸取此次事故的教训,认真研究事故防范和工作改进措施,强化危险货物运输和道路客运监管,坚决避免类似事故重复发生。 (二)加大道路危险货物运输“打非治违”工作力度。 各地区特别是湖南省及其有关地方人民政府和部门要切实加大危险货物道路运输打非治违工作力度,形成对非法违法运输行为的高压态势。各部门要注重协调配合,加强联合执法,搞好日常执法,形成联动机制,打击危险化学品非法运输行为,整治无证经营、充装、运输,非法改装、认证,违法挂靠、外包,违规装载等问题。公安交警部门要进一步加大路面执法力度,加强对危险化学品运输车辆的检查和对无资质车辆运载危险货物行为的排查,依法查处危险化学品运输车辆不符合安全条件、超载、超速和不按规定路线行驶等违法行为,并将信息及时通报交通部门。交通运输部门要进一步加强对危险化学品运输车辆和人员的监督检查,严查无资质车辆非法运输危险化学品以及驾驶人、押运人不具备危险货物运输资格等行为,加强对危险化学品运输车辆动态监管,发现超限超载等违法行为及时查处。安全监管部门要强化综合监管,加强指导协调,推动各主管部门落实行业监管责任,组织公安、交通等有关部门开展定期、不定期的危险货物道路运输联合执法检查,形成监管合力。 (三)进一步加大道路客运安全监管力度。 各地区特别是福建、湖南两省及其有关地方人民政府和部门要认真贯彻落实《国务院关于加强道路交通安全工作的意见》(国发〔2012〕30号),加大道路客运安全监管力度,推动客运企业落实安全生产主体责任。要对存在挂靠经营或变相挂靠经营的客运车辆进行彻底清理,理顺客运营运车辆的产权关系,对清理后仍然不符合规定经营方式的客运车辆,要取消其经营资格,禁止新增进入客运市场的车辆实行挂靠经营。要严查客运车辆不按规定进站安全例检和办理报班手续、不按批准的客运站点停靠或者不按规定的线路行驶、沿途随意上下客等行为。要督促道路客运企业严格落实长途客运车辆凌晨2时至5时停止运行或实行接驳运输制度,并充分运用车辆动态监控手段严格落实驾驶人停车换人、落地休息等制度。公安、交通运输等部门要将道路运输车辆动态监控系统记录的交通违法信息作为执法依据,依法查处客车违法违规行为。 (四)加强对车辆改装拼装和加装罐体行为的监管。 各地区特别是湖南省及其有关地方人民政府和部门要严厉打击车辆非法改装拼装和非法加装罐体行为。公安、工业和信息化、交通运输、工商、质监等部门要建立机动车安全隐患排查的联动机制,各司其职,以机动车生产企业、销售企业、改装企业、维修企业、车辆管理所、安全技术检验机构、报废汽车回收拆解企业为重点,对机动车生产、销售、改装、检验、登记、维修、报废等各个环节进行全面治理。工商部门要坚决取缔未经批准擅自进行机动车改装的非法企业;依法查处机动车生产、销售企业违规销售车辆二类底盘等行为。质监部门要加强对获得强制性产品认证车辆生产企业的监管,防止企业拼装改装汽车。公安、质监部门要严肃处理车辆管理所、机动车安全技术检验机构为不符合国家标准的车辆办理注册登记、不按规定查验车辆、降低检验标准、减少检验项目、篡改检验数据、伪造检验结果,或者不检验、检验不合格即出具检验合格报告的行为。公安、交通部门要严厉查处车辆非法改装、加装罐体从事危险货物运输行为,禁止使用移动罐体(罐式集装箱除外)从事危险货物运输,全面清理查处罐体不合格、罐体与危险货物运输车不匹配的安全隐患。与此同时,要强化路面巡查监管,对查纠到的非法改装车要查明改装途径,对涉及到的企业要移交有关部门依法严肃处理。要对货运企业和货运场站进行全面监督检查,严厉查处非法改装车辆从事货物运输的行为。 (五)加大危险化学品安全生产综合治理力度。 针对事故调查过程中发现的危险化学品储存和经营环节监管工作出现的漏洞和问题,湖南省及有关地方人民政府和安全监管部门要认真查找出现问题和漏洞的深层次原因,强化安全监管。要依法整顿危险化学品经营市场,积极推动危险化学品经营企业进入危险化学品集中市场进行经营,加快实现专门储存、统一配送、集中销售的危险化学品经营模式。要严格安全生产许可工作,现场审核必须严格按照有关规定和要求进行,委托下一级安全监管部门许可的,要研究制定保证许可质量的制度措施。要制定监督检查规定,规范监督检查工作,发现企业存在问题和隐患的,要安排专人跟踪督促整改,直至问题和隐患全部整改到位。要将危险化学品生产、经营、使用企业许可情况定期通报同级交通运输部门,共同加强危险化学品运输源头监管。要督促危险化学品储存经营企业建立健全并严格执行发货和装载的查验、登记、核准等安全管理制度和管理台账,如实记录危险化学品储量、销量和流向。要督促危险化学品企业配备熟悉相关法规标准和装卸工艺并经专门培训的安全管理人员、装卸人员等,在开具提货单据前查验车辆资质证件、驾驶人员和押运人员从业资格证件,查验车辆及罐体与行驶证照片是否一致,查验危险化学品警示灯具和标志是否齐全、有效,严格按照提货单据载明的品种、数量和对应的车辆实施装载,并对查验和装载情况进行详细登记。 (六)进一步加强道路交通和危险货物运输应急管理。 湖南省及其有关地方人民政府和部门要高度重视道路交通和危险货物运输事故应急管理工作。要不断完善道路交通和危险货物运输应急预案体系,做好各地区、各部门之间应急预案的配套衔接,加强动态管理,经常性地组织开展各类预案的演练,针对发现的问题及时修订完善预案。公安交警部门要不断提高道路交通事故应急处置能力,严格按照交通事故处理工作规范要求划定警戒区,放置反光锥筒、警告标志、告示牌,停放警车示警等。同时,针对危险货物运输的特点,要依托相关企业和单位,建立专兼职应急救援队伍,配备专门的装备和物资,加强实战训练,切实提高应急处置能力和水平。