任丘市石门桥镇卢英雄非法造纸厂“7·17”中毒淹溺事故

事故经过：

2014年7月17日19时左右，卢英雄安排打浆工郑宝旺晚上上班打浆到第二天早晨。郑宝旺向卢英雄解释，从早晨7点工作到傍晚已经干了一天，太累了，只能干到晚上12点。17日21时30分，卢英雄接到张云城的电话报告“郑宝旺掉在纸浆池了，赶紧救人”后，立即跑到厂子西北部纸浆池附近，看到张云城正拿着拉闸杆往外拉纸浆池里的郑宝旺。卢英雄想下到池里救人，张云城说别下去，赶紧搬梯子。卢英雄跑到库房找到梯子，并喊上在车间里干活的工人刘明明、陈福庆搬着梯子一起到浆池救人。到了出事浆池之后，卢英雄把梯子顺到浆池里，让刘明明下去，自己拽着梯子。刘明明顺着梯子下去后，左手拽着梯子，右手拽池子里的人，未能将池子里的人拽起，自己反而掉入池中。张云城随即顺着梯子下去救人，结果也掉入池中。卢英雄看到这种情况告诉工人“不要再下去救人！”，并拨打了“110”、“120”电话，随后逃匿。

直接原因：

事故发生部位无有效安全防护设施和安全警示标识，郑宝旺超时作业，在身体极度疲劳状态下，注意力不集中，不慎坠入含有较高浓度硫化氢的纸浆池中，中毒淹溺死亡，是事故发生的直接原因。在未采取任何安全防护措施的情况下，卢英雄指挥工人盲目冒险施救，致使2名施救工人在下池救援过程中接连坠入池中死亡，造成事故扩大。

间接(管理)原因：

1、卢英雄非法造纸厂无视国家法律法规，长期非法进行生产经营活动。 （1）该造纸厂非法建设厂房。未依法取得批准，非法占用农用地建设厂房；2007年至2009年间，任丘市国土局两次对其非法占地行为进行行政处罚，并要求卢英雄限期拆除非法占用土地上的建筑物及其他设施。卢英雄仅缴纳了罚款，过后未停止生产。 （2）长期从事非法生产经营活动。2007年至2011年，任丘市工商局先后3次对其无照生产经营行为进行行政处罚。卢英雄过后未向工商部门申请生产经营执照，也未停止生产。2014年5月违规恢复用电后，继续非法生产经营。 （3）不具备安全生产条件。安全生产管理制度严重缺失，未建立健全安全生产责任制，未编制安全管理制度和安全操作规程；未建立隐患排查治理制度，未制定生产安全事故应急预案，未组织过任何应急演练；未配备安全管理人员，负责人不具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力；未对从业人员进行安全教育培训；未在厂区设置任何警示标识和安全标志；未依法参加工伤保险，为从业人员缴纳工伤保险费。 2、石门桥镇政府履行安全生产属地管理职责不到位，“打非治违”工作不彻底。一是对辖区内安全生产监管不到位，对该造纸厂2007年至2011年12月期间非法生产行为失察；二是2013年12月，为该造纸厂出具具备供电条件的证明材料，并向任丘市政府请示为该造纸厂恢复供电；三是“打非治违”工作开展不力，对本辖区安全生产工作监督检查不力，未对2014年5月份已经重新开始非法生产经营的该造纸厂采取有效措施予以关闭取缔。 3、任丘市政府有关部门未正确履行职责，对该造纸厂非法建设、长期非法生产经营等问题监管不到位。 （1）任丘市环保局在2011年12月份配合石门桥镇政府对该造纸厂实施关闭取缔行动中，未落实任丘市政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中明确规定的环保部门依法“吊销排污许可证”的工作要求；2012年2月，在明知该造纸厂无《营业执照》非法生产的情况下，未履行打非治违职责，反而组织协调工信、发改部门共同对该造纸厂进行现场检查，违背事实出具载有“该厂已全部拆除了违反国家产业政策的1575、1092型纸机，现有1880型纸机两台，产能规模符合国家政策，经检查已具备供电条件”等内容的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》，并首先在该意见表上签署“同意供电”意见，加盖公章；2014年1月，虽然纠正了2012年2月同意恢复供电的意见并报告任丘市政府，但未能收回向卢英雄提供的《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》原件，客观上为该造纸厂恢复供电、非法生产经营提供了便利。 （2）任丘市供电公司未正确落实2011年12月任丘市人民政府《关于关闭取缔全市未达到产能要求造纸生产线的实施方案》中关于电力部门的职责要求，对该造纸厂仅采取了拆除引流线断电措施，未撤销其用电户口；2014年5月，对该造纸厂申请恢复用电审核把关不严，致使该造纸厂在未取得有关部门批准的情况下取得工业用电，得以继续非法生产经营。 （3）任丘市工商局石门桥镇工商分局日常监管工作不力，2014年5月至事故发生前，未发现该造纸厂的非法生产经营行为。 （4）任丘市工信局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。 （5）任丘市发改局在未认真核查该造纸厂实际状况的情况下，无原则在《任丘市果园纸厂恢复用电意见表》上加盖公章，客观上为该造纸厂恢复供电、继续非法生产经营提供了便利。 4、任丘市人民政府 “打非治违”工作不彻底。2011年12月对该造纸厂采取断电措施后，未能有效督促市政府有关职能部门和石门桥镇政府跟踪检查落实有关“打非治违”的工作要求；对有关职能部门和石门桥镇政府未能及时有效打击该造纸厂非法生产经营行为的情况失察。

应急救援：

2014年7月17日21时36分，任丘市公安局“110”指挥中心接到报警后，立即通知消防大队、石门桥刑警中队和石门桥镇政府赶赴现场进行施救，同时石门桥镇派出所协调警力出警。22时04分，2辆消防车、3辆救护车先后赶到事故现场开展救援。在外地的任丘市政府张新华市长接到事故报告后，电话指示市政府有关领导、石门桥镇政府及有关部门，要不惜一切代价组织救援工作。任丘市政府常务副市长王吉堂带领市政府办、安监、公安、环保等部门负责同志立即赶赴现场组织救援。23时许，郑宝旺被打捞上来，送往任丘市法医医院抢救；7月18日零时20分左右，张云城、刘明明先后被打捞上来并送往任丘市法医医院抢救。经医院诊断，3人来院前已死亡，死亡原因均为溺水。

防范措施：

（一）严格落实安全生产监管主体责任。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要深刻吸取本次事故的沉痛教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，牢牢坚守“发展不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，谁踩红线谁就要承担后果和责任。各级人民政府要落实属地管理职责，承担“打非治违”主体责任，强化日常巡查、排查和打击处理措施，确保及时发现和取缔非法生产经营行为；各相关部门要按照管理权限明确职责分工，层层落实责任，认真开展工作，确保“打非治违”取得实效。 （二）加大对非法生产经营行为的打击力度。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要认真落实国家、省、市“打非治违”工作部署，加大执法检查频次、力度，在本辖区、本行业领域开展非法生产经营单位大摸排、大清理行动。各单位要按照工作分工各司其职、各负其责，也要相互沟通联系、加强联合执法，形成工作合力。要始终保持“打非治违”的高压态势，做到制度化、常态化，对非法违法生产、经营、建设等行为严厉打击、严肃处理，切实增强“打非治违”专项行动的针对性和有效性，做到不打折扣、不留死角、不走过场。 （三）采取有效整顿措施，防止非法生产行为反弹。任丘市人民政府及各乡镇、各有关部门要严格落实停产整顿、关闭取缔、上限处罚、严厉追责“四个一律”措施，确保整顿工作认识到位、责任到位、措施到位。对拒不执行关停拆除的企业，要采取措施，运用法律、行政、经济多种手段，强行清理取缔。要建立“打非治违”长效工作机制，坚持“反复打击、打击反复”原则，对非法违法生产经营行为要发现一起、整治一起，严防企业非法违法行为反弹，死灰复燃。 （四）加强对政府职能部门履职情况的督促检查。任丘市人民政府要进一步加强对下级政府以及各职能部门履行有关安全生产监管职责情况的监督检查，要进一步创新方式方法，采取明察暗访、随机抽查、突击夜查、交叉检查、回头复查、跟踪督导、年度考核等有效措施，不断提高各有关部门的履职能力，切实落实政府安全监管责任，杜绝各类生产安全事故的发生。