2014年青岛琦超冷藏厂“7.8”液氨泄漏事故

事故经过：

2014年7月7日23时许，青岛琦超冷藏厂制冷工孙玉波开启压缩机实施制冷作业；因孙是1人单独作业，制冷作业现场无其他目击证人，根据该厂仓库保管员吴庆晶口述，吴居住在厂内宿舍距机房约30米处的临时宿舍内，当晚办理完出入库业务后已经接近午夜，零时20分许回宿舍休息，约零时30分许，吴庆晶听见机房方向发出“嗤嗤”响声，就从宿舍跑出来，发现机房处“冒白烟”，紧接着走到机房附近，发现孙玉波跑了出来一趟，还没等问，在不到一分钟的时间内看到孙玉波又跑进了机房；在大约10分钟后，吴庆晶发现孙玉波没有再出来时，并闻着有刺激的氨味，感觉出事了，赶紧给正在外地的总经理张革青打电话说明了情况，张革青电话中先让吴庆晶打119报警，又联系同村张式芳让其赶来现场处置。吴庆晶报警后，约零时50分许119消防人员赶到现场救援；约零时55分许，张式芳也赶到现场，发现消防官兵已做好了水枪喷淋准备，张式芳便在消防队员的帮助下穿戴上防护服及空气呼吸机进入事故现场，发现位于机房门口处的1台压缩机气缸盖处往正外泄氨，便紧急将连通泄漏点的各阀门逐一关闭，出来透了透气后，张式芳又第二次进入事故现场，在东侧贮氨器向东3米处的墙根发现了头朝西仰躺着、面部布满水泡已昏迷不醒的孙玉波，遂招呼外面的消防队员一起将其抬出，消防队员开始在现场全面实施喷淋稀释。孙玉波被抬出呼吸到空气后，逐渐恢复了意识，等候在现场的120救护人员将其紧急送往城阳人民医院救治。经医护人员救治诊断，孙玉波身体被泄漏的液氨灼伤、呼吸道严重灼伤。

直接原因：

1.压缩机部件未及时检修维护，作业人员制冷操作严重失误。经对现场勘验调查，发生泄漏的压缩机气缸下端2个螺栓已松动，事故中泚裂的“Ｏ”型石棉密封已无弹性、老化，且机房内的2台中间冷却器液位均已处于满液位状态，冷却器超压，严重违反了中冷器操作规程标准要求。综合技术分析认定，孙玉波在当晚开机后，未观察并及时调节贮氨器供液阀门，致使中间冷却器液氨液位过高，液氨在回液至压缩机气缸内时，造成气缸超压，将本已无弹性、老化的“Ｏ”型石棉密封垫从螺栓松动部位泚裂，最终导致液氨泄漏事故发生。 2.违章冒险从事应急处置作业。经调查认定，孙玉波事前已发现液氨泄漏，在第一时间跑出泄漏现场后，未采取任何安全防护措施的前提下冒险返回现场进行应急处置等相关活动，过程中被从压缩机气缸喷射的氨液溅到面部，并吸入大量氨气，再次向外逃离时因急性氨中毒，身体不支倒在现场，导致事态扩大。

间接(管理)原因：

1.不具备安全生产条件实施生产作业。青岛琦超冷藏厂安全生产主体责任不落实，主要负责人和安全管理人员不具备安全生产知识和安全管理能力，在未对从业人员进行安全教育培训，未按规定组织对制冷设备设施进行定期检修维护，未按规定在制冷机房设置PLC自控系统，机房门外未设置消防栓等消防设施，缺失基本安全生产条件的情况下，组织实施制冷作业，为事故发生埋下了重大隐患。 2.不执行政府整治关停指令。青岛琦超冷藏厂作为区政府第一批公布关停的涉氨制冷企业，本应按规定时限于6月10日前全面落实关停措施，但直至事发之日，该企业不严格执行整治关停指令，以冷库租户多、清库时间长等困难为由拖延关停抽氨时限，在未按要求落实具体事故防范措施、未对现存各类事故隐患实施全面整治的前提下，继续实施制冷作业，为事故发生提供了条件。 3. 落实关停整治责任不到位。区政府于2014年3月18日公布关停该厂并限定关停时限后，城阳街道办事处安全红线意识不牢固，履行关停主体责任不到位，过多考虑企业实际存在的困难而自行延长关停期限，未对其实施严格的跟踪督查落实措施，致使区政府关停指令未能得到有效落实，在限定期限内应关停的企业仍然继续从事生产作业，最终导致该事故发生。

防范措施：

(一)青岛琦超冷藏厂及其主要负责人要认真吸取事故教训，切实强化企业安全生产主体责任意识，严格落实区政府及其相关行政执法部门确定的关停整治工作措施，加强企业关停后的安全管理，坚决杜绝各类安全生产事故的发生。 (二)城阳街道办事处、城阳区安全监管局、城阳区质监局、城阳公安消防大队要以此次事故为教训，举一反三，在严格贯彻落实市政府通告以及区政府关于液氨整治工作的一系列工作部署和要求，认真组织对青岛琦超冷藏厂实施全面关停的基础上，进一步提高对涉氨企业整治工作的认识，加大关停整治工作力度，把涉氨制冷企业专项整治作为当前全区安全生产工作的重中之重，抓紧抓实。要对已关停的涉氨制冷企业逐一核查，对已改用其他制冷介质的要逐一跟踪确认，对停产全面整改的要监督整改到位，对边生产边整改的要全程监控，确保安全，坚决杜绝类似悲剧在我区重演。 (三)全区各负有安全生产监督管理职责的单位和部门要认真吸取本事故以及“8.2” 江苏昆山中荣金属制品有限公司粉尘爆炸特别重大事故、“8.10”莱西市青岛万福冷冻食品有限公司液氨泄漏事故教训，按照国务院安委会、省市区政府“六打六治”专项行动以及区委区政府“六项治理”任务总体部署要求，严格落实安全生产监管责任，重拳打击非法违法行为，强化事故防范措施落实力度，规范各行业领域安全生产秩序，净化安全生产环境，努力维护全区安全生产形势稳定。