大连市金州新区“6·30”中石油管道原油泄漏燃烧事故调查报告

事故经过：

6月30日8时左右，岳林公司工程经理谢洪昌等5人进入施工现场，谢洪昌持雷迪精确定位管线仪（以下称管线仪）和钻头导向仪，负责钻机钻头导向，并通过对讲机指挥付猛作业。付猛在水平定向钻机上负责司钻，贺中泽协助谢洪昌，肖国超、李某某负责向水平定向钻机加水，在位于第三眼位置北1米处，以2.8米深度，向西横向钻进，开始非开挖管道穿越工程的第四次作业。18时40分左右，钻进20米左右，谢洪昌感觉地面震动较强烈，就告诉付猛停钻。在用钻头导向仪探测后，仪表显示钻头深度2.8米，谢洪昌给公司经理李威打电话，李威在核实了钻头深度后，表示可以继续钻进，于是谢洪昌指示付猛继续钻进。18时58分，在路安停车场内的贺中泽发现停放的摩托车下突然涌出原油，且泄漏量不断加大，谢洪昌闻讯后让贺中泽用对讲机命付猛停钻，并向公司经理助理王涛报告。10分钟后，因担心水平定向钻机被扣，谢洪昌要求付猛拔出钻头将水平定向钻机开走，付猛在拔出7根钻杆（每根钻杆长2.8米）后，将水平定向钻机开到停车场东门时因燃油耗尽抛锚。

泄漏的原油经停车场西门流向城富街，并从街道东侧和中间的雨水进水箅子和窨井流入雨水、污水管网，雨水系统沿地势流向距泄漏现场3公里的寨子河排水出口，污水系统沿地势流向污水处理二厂。21时10分，寨子河雨水排水管出口处发生火灾，经扑救，22时20分，火被扑灭。

环境影响：

1.事故发生后，环境监察没有发现海面油污；到7月6日，事故现场大气环境质量已经基本恢复正常，寨子河河道油污已得到有效控制，河道水质明显改善，大面积清污工作基本完成。 2.截止7月11日，事故清理寨子河河道及市政排污管网油污1325吨，运送含油沙土2211吨，清理河床含油污泥188吨，收集废油毡270吨。

直接原因：

1.路安停车场地下管道原油泄漏原因。岳林公司在进行非开挖管道穿越工程作业时，没有按照岳林公司和德泰易高公司共同确定的“施工图”和施工说明要求的4.5米深度进行施工作业，而按照2.8米的钻进深度钻进，当钻头钻到实际深度2.7米（管道中心线位置）的原油管道时，将原油管道钻破造成原油泄漏。 2.寨子河排水管网出口处着火原因。部分溢出地面的原油顺地势流入市政雨水管网和污水管网，污水管网内的原油经4.6公里流入开发区污水处理厂；雨水管网内的原油经3.0公里，流至寨子河排水管网出口处及下游河面，石油蒸发气在寨子河与市政桥交叉处的相对密闭空间处聚集，浓度达到燃爆极限，在河边的电气线路打火引燃因素存在下，引起寨子河排水管网出口油气混合物燃烧。

间接(管理)原因：

1.岳林公司 岳林公司无资质施工，未提出施工申请，未消除安全隐患，擅自改变钻进深度，盲目、冒险施工。 2.德泰易高公司 没有办理施工图备案和建设工程规划许可证，没有提供原油管道的准确深度，委托无建筑业资质的企业进行非开挖工程施工。 3.大连电力勘察设计院有限公司 设计前向建设单位收集的基础资料不全，了解情况的深度不够，现场勘查内容不完整，不能满足设计输入要求；施工图纸未注明石油天然气管道位置、没有绘制断面图，特别是对穿越地下管网等重要部位，没有做详细的设计说明及穿越部位的设计详图，不能有效指导施工单位现场安全施工；设计文件的审核把关不严，致使存在缺陷的设计文件获得审查通过。 4.大连输油气分公司 大连输油气分公司工作人员，在已经知晓德泰易高公司临时电工程将会穿越本公司的地下管线情况下，没有严格执行中石油管道公司制定的《管道线路第三方施工监督管理规定》（GDGS/ZY6203-01-2010），没有对即将实施的穿跨越管道进行“第三方施工信息收集和上报”，也没有“有效的警示与告知”，对潜在风险认识不足。 5.大连市金州新区发展改革局 金州新区发展改革局在指导、监督辖区内作业企业履行管道保护义务时，检查指导不够，监督措施不细不严。 6.大连市金州新区城市管理与行政执法局 大连市金州新区城市管理与行政执法局（驻湾里街道）执法大队，未按要求认真履行巡查职责，没有及时发现并制止岳林公司违法非法施工行为，执法监察工作不力。

应急救援：

6月30日19时03分，大连输油气分公司新港站控室泄漏装置报警，新港站立即安排查线；19时08分，泄露信息上报沈阳调度中心；19时10分，沈阳调度中心通知铁大线各站依次停泵，关闭阀门，路安停车场看护人员报警；19时21分，铁大、新大全线停输完毕。 接到事故报告后，市委、市政府主要领导第一时间赶到现场，迅速成立现场应急抢险指挥部，结合前期“三管网”整治和完善应急预案的各项工作成果，指挥部对抢险救援、人员疏散、区域警戒、环境监测、信息上报、污染控制、舆情应对、事故调查等一系列工作做出布置。 市政府副秘书长、市安监局局长杨吉奎，副局长、党组副书记、危化局长刘士武率相关人员第一时间赶赴现场，启动了《大连市生产安全事故应急预案》和《大连市危险化学品事故应急救援预案》，调动安全生产专家提供技术支持，指导和参与事故抢险救援和事故处置工作。 按照应急预案和指挥部指令，市区两级安监、环保、发改、宣传等职能部门各司其职密切配合，协同联动，紧张有序开展应急处置工作：在事故发生后的第一时间紧急调取地下管网详细图纸，确定沿线居民疏散范围，组织疏散了231栋住宅楼1.85万名群众；设立警戒区域，实施交通管制；市区两级消防力量5个中队14辆消防车，赶赴泄漏现场，用泡沫对泄漏点进行覆盖，用沙子对路口和排污井口的原油进行堵截和覆盖； 14个中队、44辆消防车赶赴着火现场进行扑救，通过压制火势、稳定燃烧等方式预防燃爆直至火势被彻底扑灭；中石油抢修队伍链条式堵漏卡具进行现场漏点抢修，与消防、金州新区城管局协调配合，打开原油流淌沿线的300余个井盖，监测监控可燃气体浓度，进行泡沫覆盖，实施正压输风、负压排风，加快地下管网空气流动，控制油气浓度在爆炸极限以下；对雨污管网注水冲刷，将原油下排至寨子河进行清污处理；在寨子河雨水排水管出口、入海口、污水处理厂布设25道围油栏、51道吸油拖栏、3道活性炭坝和1道控水拦油坝，防止原油入海；污水处理厂及时开闸接纳含油污水，采用渣浆泵对油品进行回收，将油污废水送至西太平洋石化处理，其它含油废物送至有资质的企业处置，降低了事故现场风险。 7月1日凌晨，市政府及时向社会发布了事故情况；经专家研判，7月3日17时30分处置现场险情解除。 截至7月8日，全市共调用吸油毡20吨，活性炭60吨，草袋4000个，围油栏860米，吸油拖栏3300米，编织袋3万条。

防范措施：

（一）切实落实企业主体责任，进一步提高设计、建设和施工单位风险意识和红线意识 各设计、建设、施工单位和相关部门要深刻吸取事故教训，认真学习贯彻《石油天然气管道保护法》等法律法规，进一步提高风险意识和红线意识，严格遵守法律法规，依法设计，依法建设、依法施工。要在涉及地下管道工程的行业领域开展勘察、设计、施工的安全大检查，对勘察设计是否符合标准规范、是否满足工作要求、是否符合深度要求、是否符合程序规定，有关的原始资料是否真实、准确、齐全；对施工是否依法申报、是否备案、是否办理相关许可，单位和主要负责人是否取得相应资格；对施工作业前是否进行危害辨识和风险控制；是否制定完善的施工作业方案，是否制定应急救援预案；对施工作业过程是否执行操作规程和施工作业方案，开展自查自纠，对查处的安全隐患要制定措施，限期整改。 （二）管道企业要进一步落实管道保护主体责任，确保管道安全运行 管道企业要进一步完善企业管理制度，尤其要完善管道线路第三方施工监督管理的相关规定，要制定可操作性强的流程，明确各岗位职责和责任，严格考核；管道企业按规定进行输送管道的定期检测、维护、检修、更新，要持续开展管道内外部隐患排查整治工作，及时消除管道内外部隐患；要加强对管道线路日常巡护工作，增加管道巡检频次，保证巡检质量；在管道所经的人口密集等敏感区域要通过增设远程监控等各种技术措施和管理手段，及时发现并处理管道沿线的异常情况；在管道沿线特定区域范围内建立维抢修队伍或配备专门人员，配备维抢修车辆、设备和机具，合理储备管道抢修物资；定期会同有关部门组织开展管道事故应急救援演练；发生管道事故时，要及时向发生地县级人民政府管道保护主管部门、安监部门和其他有关部门报告。 （三）政府各部门要切实履行监督管理职责，保障油气管道安全运行 各级政府及相关部门要严格执行《石油天然气管道保护法》、《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）、《危险化学品输送管道安全管理规定》（国家安全生产监督管理总局令第43号）等法律法规，以主动负责的工作态度、健全完善的制度措施和高效有力的组织保障，进一步加大石油天然气、危险化学品管道保护力度，严肃查处危害石油天然气管道、危险化学品管道的行为；各相关单位应严格执行我市管道相关区域作业联合审批制度，认真履行管道保护职责；各级政府及相关部门对违反管道线路和管道附属设施保护相关规定的工程项目，严禁立项审批；各级政府要加强本行政区域管道保护工作的领导，完善管道保护的机制体制，提供必要的人力物力保证，督促、检查有关部门加大执法力度，依法履行管道保护职责，对监督检查不及时，审查审核不认真等行为，要及时予以纠正。 （四）科学规划合理调整布局，提升城市安全保障能力 各级政府要加强本行政区域油气管道规划建设工作的领导，科学合理规划选择管道路由，要优先考虑公共安全、生态安全，采用国内外先进的管道风险管理技术，全面评估可能引发管道事故的各种风险因素，制定周密的控制措施，有效降低和控制管道风险。在“后建服从先建”的原则基础上，与土地利用整体规划、城乡规划相协调，与城市地下管网、地下轨道交通等各类地下空间和设施相衔接，不符合相关要求的不得规划建设。 （五）完善三大管网应急管理，进一步提高应急处置水平 政府各部门和相关单位要认真总结“6·30”管道原油泄漏燃烧事故的应急抢险经验教训，对应急抢险的以下环节进行全面、系统总结：应急指挥部的成立、应急预案的启动，应急力量、应急物质和专家的调动、市政管网图纸等相关资料的调取；原油泄露流淌区域的判识，事故相关区域的警戒、人员疏散；泄露原油的堵截、泡沫覆盖、排水管网的强制抽风、排风，压制灭火等方式的使用；环境监测、信息上报、污染控制与清理、舆情应对、事故调查等。各级政府以及各部门要在总结事故应急救援经验教训的基础上，提高风险意识，各级领导带头熟悉、掌握应急预案的内容和现场救援指挥的流程和知识，进一步提高应急能力。