东莞市“3·3”燃气爆炸较大生产安全事故

事故经过：

2014年3月3日11时28分左右，中石化东莞分公司液化石油气供应商东莞市东城兴华燃气有限公司员工郑某军、梁某卫（送气工）及郑某发（司机）将2个50公斤钢瓶送达该公司员工饭堂杂物房内东南角的气瓶间。在饭堂沈某（小厨）确认后，由郑某军将右侧钢瓶换下。郑某军自述：“这个厨师（沈某）说完后，我就把要换的煤气瓶上的输气管（管道）中一个开关阀门关了（钢瓶通过调压器、软管连接输气管道的球阀），接着，我就把煤气房（即气瓶间）内要更换的煤气瓶上的减压阀（即调压器）拆下来，放在另一个在用的煤气瓶（1号钢瓶，由事故调查组对事故现场的煤气瓶进行编号，具体详见附件1：饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图，以下煤气瓶编号同理）上。然后，我把已经搬进来的一瓶气（2号钢瓶）接上了那个拆下来的减压阀。接上后，我打开煤气瓶开关，用鼻子闻了一下，没闻到漏气，我又把煤气瓶开关关上。”同在现场的梁某卫亦称：“当我把新的煤气瓶（4号钢瓶）搬到杂物房，我看见郑某军已经把煤气瓶换好（装的过程没看见）。我看见郑某军打开煤气瓶阀门（角阀）用鼻子闻有没有煤气泄漏。然后，我和郑某军就离开了厨房”。并按沈某的要求将另1个备用钢瓶（4号钢瓶）放置在气瓶间外后离开。 此后，饭堂厨工黄某芳进入杂物房拿纸巾，没有闻到燃气味道。 在11时40分左右，该公司饭堂凌某兵（大厨）炒完主菜后，让沈某继续在大炒炉炒菜，自己打开小炒炉给领导炒菜，发现炉火比平时大很多，大炒炉的火焰也是很大，经调小火焰后继续炒菜。 12时饭堂开饭，员工进入饭堂用餐，沈某去大厅维持秩序，凌某兵一人留在厨房。 凌某兵炒完菜，看了一下墙上的挂钟是12时5分左右。然后，像平常一样关闭鼓风机和炉头阀门，打开杂物房的门准备去关闭燃气阀门，闻到有燃气味。他立即用双手关闭了1、2号钢瓶的角阀，随即用左手关闭管道总阀，并用右手关3号钢瓶角阀，刚拧了1圈，爆炸就发生了。 此时约12时10分，一声巨响，凌某兵受伤从厨房跑了出来，在小餐厅看见公司吴某燃书记，就告诉他发生燃气爆炸，赶快报警，并告知还有一个钢瓶（3号钢瓶）阀门未关好。

直接原因：

该起事故是由于中石化东莞分公司职工饭堂杂物房内的一个钢瓶（编号为2号，详见附件1：饭堂平面布置及钢瓶摆放示意图）调压器老化失效，致使液化石油气短时间大量泄漏。泄漏的液化石油气扩散到空间相对狭小、密闭、且无通风和无泄漏报警设施的杂物房内，较快地达到了爆炸极限范围（体积比为1.5%～9.5%），遇杂物房内的冰柜压缩机启动或停止产生电火花发生爆炸（技术分析详见附件2）。爆炸的威力将隔墙震飞，撞击至人不同部位引至伤亡。

间接(管理)原因：

1.中石化东莞分公司燃气使用安全管理不到位，没有严格按照规定使用燃气。中石化东莞分公司对办公楼的燃气安全管理不到位，没有制定厨具设备检查保养方面的管理制度，没有组织编写、建档、培训、演练公司本部及其内部员工饭堂的应急救援预案，没有对饭堂工作人员进行安全教育和考核，没有按照建筑工程消防设计审核意见书的要求，餐厅内的厨房使用可燃气体为燃料时应采用管道供气。对调压器等燃气设备维护保养不到位，调压器自2006年使用至今没有检查更换，超出规定使用年限，同时在不具备安全条件的场所使用、储存瓶装燃气，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第二十八条等有关规定。中石化东莞分公司对事故的发生负有责任。 2.东莞市东城兴华燃气有限公司对其分支机构城区供应站的管理不到位，没有严格执行有关安全措施。事发当天，东莞市东城兴华燃气公司城区供应站派了3名人员前往中侨大厦中石化内部饭堂的厨房更换气瓶，违规使用电梯运送燃气瓶，3名送气人员当中，负责搬运的梁金卫和郑水军两人均未经过培训，没有取得相关从业资格证，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十五条第四项“企业的主要负责人、安全生产管理人员以及运行、维护和抢修人员经专业培训并考核合格”和《燃气服务导则》5.7.1“燃气经营企业的服务人员，应按国家规定取得相应的从业资格，并进行岗位培训”的规定。同时，东莞市东城兴华燃气公司在中石化内部饭堂储气间设计不符合要求的情况下，未要求其整改并给予供气，未按要求对燃气用户的燃气设备进行安全检查，对中石化东莞分公司内部员工饭堂使用的调压器等燃气设备超出规定使用年限未督促更换，违反《城镇燃气管理条例》（国务院令第583号）第十七条“燃气经营者应当向燃气用户持续、稳定、安全供应符合国家质量标准的燃气，指导燃气用户安全用气、节约用气，并对燃气设施定期进行安全检查”和《燃气服务导则》5.11.1“燃气经营企业应按照相关法规的规定组织对用户燃气设施的安全检查”的规定。东莞市东城兴华燃气有限公司对事故的发生负有责任。 3.莞城区公用事业服务中心作为莞城街道办事处所属副科级事业单位，负责辖区燃气供应站的选址及其安全消防设施，牵头负责辖区餐饮场所燃气安全隐患排查、督促整改等工作任务。但对东莞市东城兴华燃气有限公司城区供应站的日常监管工作不到位，安全检查不够认真负责。莞城公用事业服务中心对东城兴华燃气有限公司城区供应站部分工作人员没有取得相关从业资格证失察，对督促落实定期安全检查燃气设施等工作不到位，没有督促落实燃气经营企业采取有效措施消除安全隐患。根据2013年4月市安全生产委员会办公室下发的《关于印发东莞市深入开展餐饮场所燃气安全专项治理督查工作方案的通知》（东安办〔2013〕32号），莞城区公用事业服务中心制定了《莞城区餐饮场所燃气安全隐患排查工作方案》，要对辖区内所有餐饮场所以及涉及燃气应用的场所进行全面的安全检查，而莞城区公用事业服务中心在专项整治工作中并没有对中石化东莞分公司内部员工饭堂进行检查，存在监管不力、工作不认真负责的情况。 4.市燃气协会培训发证工作不够完善，部分燃气从业人员得不到及时培训。从2012年10月起，市燃气协会承担为燃气行业从业人员进行上岗培训发证的职责。市燃气协会组织培训发证工作不够规范，对莞城区公用事业服务中心等单位在2013年初上报的培训人员名单未能及时组织开展培训，对造成东城兴华燃气公司城区供应站部分送气工无证上岗具有一定工作不到位的责任。

应急救援：

3月3日12时10分，莞城消防大队接报后，迅速派出四辆消防车，25名消防官兵于12时15分抵达事发地进行处理。同时，东莞市委副书记姚康、副市长杨江华及莞城街道主要领导、分管消防领导，以及公安、安监、城管、公用、社区等部门负责人迅速抵达现场进行事故扑救及处理。 随后，莞城街道迅速成立由中石化总公司、省公司、市公司负责人和莞城街道党委书记刘林宏等组成的事故处理指挥部，统筹调度，周密安排，并成立了现场救治组织、后勤保障、医院保障等6个应急工作小组。各小组均安排1名莞城街道领导班子成员协调跟进，动员一切力量、不惜一切代价开展伤员救治工作，33名伤员在第一时间被分送到东莞市人民医院、中医院等7家医院得到及时救治。同时，协调中石化东莞分公司组织各级人员100多人，分组有序落实伤员24小时跟踪陪护、家属安置、专家联系等各项工作，先后组织6批次共10名省、市医疗专家，采用一切有效医疗手段对伤员进行诊断救治。

防范措施：

（一）加强组织领导，进一步落实安全生产责任制。 这次事故的发生反映出当前我市一些餐饮场所以及涉及燃气使用的单位管理不到位，没有严格按照《城镇燃气管理条例》、《广东省燃气管理条例》和《国务院安委会关于深入开展餐饮场所安全专项治理的通知》（安委〔2013〕1号）等规定的要求进行管理，对燃气使用的安全工作不够重视，对燃气使用的安全隐患没有落实整改措施。全市各镇街要从全面落实科学发展观、构建和谐社会的高度，认真履行属地监管责任，提高对燃气使用安全的宣传力度，将燃气安全监管纳入日常重要工作计划，坚持预防为主的方针，按照政府统一领导、部门依法监管、单位全面负责、公民积极参与的原则，进一步完善燃气安全属地监管、行业监管和综合监管体系，切实落实好安全生产责任制。 （二）认真履行职责，防止燃气监管工作存在真空地带。 东莞市莞城街道中侨大厦“3·3”事故的发生，反映出莞城公用事业服务中心对辖区内的燃气企业以及餐饮场所、涉及燃气使用的场所的监管不到位，没有严格落实市政府部署的燃气隐患排查工作。各有关部门要履行好法律法规赋予的监管职责，要将燃气安全监督检查工作规范化、制度化，要通过燃气安全检查，纠正燃气供应、使用中的不规范行为，消除燃气安全隐患，对有严重安全隐患的单位要坚决查处，防止类似事故的发生。燃气管理部门要加强对燃气企业的安全监督管理，督促企业认真贯彻执行燃气管理的有关法规和燃气安全技术规范，履行对燃气用户安全检查、安全服务的责任。公安消防部门要依法做好消防监督工作，依照消防监督检查有关规定，对燃气企业和燃气使用单位遵守消防法规和技术标准的情况进行监督检查，查处消防违法行为。安全监管部门对经有关部门确定，在燃气使用方面存在重大隐患的餐饮场所，依法责令其停产停业或者立即停止使用供用气设施、设备。质监部门要根据《国家质检总局关于开展液化石油气质量安全专项整治行动的通知》（国质检监函〔2014〕15号）文件精神，严厉打击在液化石油气中掺混“二甲醚”等质量违法行为和充装超期未检或应报废气瓶、翻新报废气瓶等违法行为，促进液化石油气气瓶充装、检验单位主动落实质量安全主体责任，建立长效监管机制，进一步规范我市液化石油气充装、检验行为，预防和减少液化石油气气瓶安全事故的发生。 （三）落实燃气企业安全主体责任，加大燃气行业从业人员培训力度。各镇街（园区）和燃气管理部门要进一步督促燃气企业依法从事燃气生产经营活动，认真履行安全生产主体责任，特别是隐患排查治理、安全事故防范和安全突发事件先期处置主体责任，对排查出的重大安全隐患要指定企业负责人牵头督办，登记造册，限期整改，确保燃气符合国家质量安全标准要求，并落实教育培训、隐患治理、应急救援等安全措施，配备专职安全生产管理人员，加大安全生产投入，改善安全生产条件，不断提升安全保障能力。同时加大燃气行业从业人员培训力度，发放燃气安全知识的资料，提高燃气操作人员的安全意识，防范事故发生。 （四）提高宣传力度，普及燃气使用的安全知识。燃气使用面广，与人民群众的日常生活息息相关。各镇街（园区）要在电视、报刊、墙报、网络等新闻媒体上宣传燃气的安全使用注意事项，教育广大市民正确识别燃气使用过程中的危险因素，在更换燃气瓶时要严格按照正确的操作规程进行操作，掌握解决常见问题的技能。同时，各镇街（园区）要组织属地相关管理部门联同村（居）委会，形成齐抓共管的合力，深入村（居）社区、工业区、建筑工地、出租屋等居民用气终端，宣传安全用气常识，督促居民用户积极参与排查整改事故隐患，切实提高全社会安全使用燃气的水平。