浙江省岱山县海舟修造船有限公司“1·28”较大爆燃生产安全事故
事故经过：
2014年1月27日19:00左右，王某某指派舒某某、洪某某等6名清舱工人进入“橡树”轮燃油舱进行清舱作业。22:00左右，6名清舱工人出舱下船休息。因吴某某要求连夜赶工，王某某通知舒某某等6人回燃油舱继续作业。24:00左右，除舒某某等6人外，增加了严某某、王某某B、王某某C、王某某等共10人下舱继续作业。28日凌晨1:00左右，王某某离舱未再返回。7:20左右，在清舱作业的燃油舱内发生爆燃，王某某C在甲板上，8名清舱工人除张某某在舱内第一层见浓烟上窜逃出外，其余7人被困舱内。
直接原因：
可燃气体在燃油舱室内集聚、浓度超标，遇到点火源发生爆燃。 可燃气体主要由作为清洗剂的柴油挥发气体与空气混合而成；点火源，不排除化纤衣物引起的静电放电火花，打火机、香烟引起的明火，以及非防爆型头灯、手机引起的电气火花等可能；起爆点位于舱室第三层。
间接(管理)原因：
（1）违反清舱作业工序要求，燃油舱清舱作业未进行测氧测爆和保持有效通风。1月27日晚，清舱工人下燃油舱清舱前，机械通风已停止。至事故发生，舱内未机械通风。燃油舱清舱作业过程中，海舟公司和鼎佳公司一直未对燃油舱进行测氧测爆。 （2）未按规定配发劳动防护用品。配发并使用防静电工作服等劳保用品是有限空间作业的基本要求，但鼎佳公司既不配发更不要求作业人员使用这些劳动防护用品，埋下了严重的事故隐患。 （3）清舱作业工具不符合安全要求。事故现场勘查发现的非防爆头灯、铁质铲刀和铁质畚斗等，都明显违反了有限空间危险作业对工具使用的相关规定。 （4）清舱作业现场管理不到位。海舟、鼎佳公司管理者未严格履行岗位工作职责，忽视对清舱作业现场管理和检查。残留分布在事发各个部位的手机、打火机、香烟等有限空间作业违禁物品证据，加上对相关人员的询问取证，证实管理者对清舱作业人员进入燃油舱未作任何检查；安全检查人员未发现并制止未经测氧测爆和夜间作业审批等违规行为，说明现场安全管理形同虚设。 （5）清舱工人安全教育培训不到位。海舟公司未组织开展清舱工人安全教育和培训，鼎佳公司对临时招募的清舱工人也未进行岗前安全教育，导致清舱工人未经安全教育培训直接上岗作业。 （6）赶工期、超强度进行“橡树”轮清舱作业。海舟公司催促鼎佳公司加快工作进度，鼎佳公司强令工人超强度整夜清舱作业。李某某等人27日下午清洁4号压载水舱，当晚19:00至22:00清洁燃油舱。22:00后原本安排休息的，但为了赶在28日动火作业，鼎佳公司强令工人超强度整夜清舱作业。
应急救援：
事故发生后，海舟公司立即组织抢救，启用公司消防车，连同船上消防系统往舱内注水，随后赶到的消防部门对燃油舱进行通风和降温，并组织消防队员下舱搜救，公安部门设立了临时警戒区，120救护车现场等候待命。经过紧张搜救，当天10:20至16:30，7名被困工人先后被找到，并送往岱山县第一人民医院抢救，抢救无效死亡。
事故教训：
船舶清舱作为一种有限空间内的危险作业，将伴随船舶修拆造和海运产业的发展而越来越频繁，海舟公司“1.28”爆燃较大事故付出的7人死亡的沉重代价，为全市相关企业及监管部门敲响了必须严格落实企业主体责任、强化行业及政府属地安全生产监管责任警钟的同时，还有血的教训必须吸取。 1.重效益轻投入。鼎佳公司未保障安全生产必要的投入，置安全生产有关法律法规于不顾，没有按规定配备符合要求的生产作业设备设施，尤其是未为作业人员提供必需的劳动防护用品，埋下了事故隐患。 2.重进度赶工期。为了赶在28日上午动火作业，违规强令作业人员整夜超强度进行危险作业，危险加疲劳，作业隐患自然难以避免。 3.有制度不落实。对于有限空间清舱作业安全管理及操作，国家法律法规、强制标准和规范，甚至海舟公司和鼎佳公司自身都有制度明确规定，如保持良好的通风、在规定时间进行测氧测爆、夜间作业必须审批等十分重要的环节，但两家企业都未认真落实这些管理规定，把法律法规置之脑后，让自己制定的规定流于形式，事故的发生无疑将成为必然。 4.重使用轻教育。人是安全生产最重要的要素，作业人员的安全生产意识和技能在预防事故中起着举足轻重的作用。从事故调查得知，27日晚上在“橡树轮”燃油舱和机舱清舱作业的16名清舱工人，是鼎佳公司临时招募的，部分人员甚至从未从事过清舱危险作业，这些清舱工人未经鼎佳和海舟公司安全教育培训直接上岗。企业违规使用工人，加上管理者的失职放任，缺乏自我保护意识的工人们穿着自己的非劳保服，使用非防爆的作业工具，并带着手机、香烟、打火机等违禁物品进入危险的有限空间从事通宵清舱作业，结果可想而知。 5.轻监管存漏洞。从企业的角度，海舟公司将业务分包给鼎佳公司后，未真正落实安全生产统一管理的职责，存在包而不管的现象。企业的安全管理人员巡而不查，或查而不细，或查而不报。从外部管理的角度，对清舱作业单位的监管存在一定的交叉和盲区，清舱作业管理规程不够完善。同时，属地监管职责履行缺乏针对性有效性，也不够到位。
防范措施：
1.全市各级和相关部门必须深刻吸取事故教训,认真查找和分析船舶清舱作业各个环节存在的安全隐患和问题,全面开展清舱作业单位安全生产隐患排查和整治,严格督促落实主体责任。安监、港航、海事等部门要在加大执法检查力度依法履行各自监管职责的同时，强化执法协作和情况互通，共同研究制定全市清舱作业单位安全生产基本要求和规范化管理细则等相关制度，进一步提升清舱作业单位安全生产管理水平，规范作业行为。 2.鼎佳公司要严格履行企业主体责任，落实安全生产各项工作。按照《船舶污染物接收和船舶清舱作业单位接收处理能力要求》（JT/T673-2006）等要求，加大安全生产资金投入，淘汰违规作业设备，加强作业人员安全教育和培训，加大作业现场安全检查力度，督促作业人员严格遵守作业操作规程，认真开展隐患排查治理，及时消除事故隐患。 3.海舟公司要深刻吸取事故教训，强化企业安全生产和管理工作。要按照管生产必须管安全的要求，遏制重生产、轻安全行为。要认真落实有限空间（清舱）作业各项安全生产制度和操作规程，强化作业现场安全管理和检查，坚决遏制违规作业行为。要举一反三，全面深入开展隐患排查治理，及时消除安全管理薄弱环节和事故隐患。 4.岱山县、岱西镇人民政府要按照属地管理原则，加强乡镇安全生产监督管理站和队伍建设，配齐配强专职安全生产监管人员，切实纠正安全监管不到位现象。继续深化乡镇安全生产监督管理站规范化建设，提高队伍监管能力和水平,确保乡镇安全生产各项工作有效开展。加强辖区内工矿商贸企业安全生产监管，加大执法监察力度，严厉查处违规违法行为，重点开展船舶修拆造企业及其外协施工作业单位的安全检查，全面督促落实清舱、有限空间外协施工作业单位安全管理，有效遏制各类事故发生。