西安船舶材料成型有限公司“1· 22”煤气中毒较大事故

事故经过：

2014年1月22日14:00左右，西材公司锻造二分厂在使用煤气加热炉（煤气流量1500立方米/小时）对工件凸轮轴进行加热时，当工件加热到约1000℃时，温度上升较平时慢，火苗不稳定。二组组长张备荒将情况报告了分厂副厂长刘胜利，两人认为煤气输送管道中积水影响到煤气输送不足，造成炉膛火苗不稳。经检查车间内部煤气管道排水管没有积水，随即两人约顾国旗（顾国旗稍后来到出事地点）前往厂房外东南角煤气输送管道检修地坑内进行排水检修。由于排水阀门较死，两人用活扳手拆掉阀门手轮后，打开阀门排水（一般排水过程需要10至20分钟），当排水管道积水未排完时，两人随即离开排水地坑，前往车间观察煤气供应和炉温。当积水基本排完后，煤气从排水管泄出造成地坑内煤气积累。经过20分钟左右，张备荒从车间来到排水地坑旁，在进入地坑内关闭阀门的过程中因吸入煤气中毒跌落坑底，刘胜利见状进入坑内施救，施救过程中刘胜利也中毒跌落坑底，顾国旗见状跑回车间喊来员工千某、俞某、高某等多人共同进行救援（约15时整）。顾国旗在进入地坑施救过程中也中毒跌落坑底。在救援过程中高联科拨打了120及110电话，通知408厂切断煤气供应，并报告了西材公司总经理（约15时15分），回车间喊来更多员工帮忙，先后将张备荒、刘胜利、顾国旗等三人救出地坑，进行了人工呼吸等急救，并将这三人及其他出现中毒症状和身体不适的人员用随后赶来的救护车和其它车辆送往408医院和兴平市人民医院进行救治。张备荒、刘胜利、顾国旗3人抢救无效相继死亡。

事故发生后，西材公司组成了应急领导小组，在408职工医院召开了紧急会议，对救治伤员、善后处置、配合政府事故调查等工作进行安排。同时向十二所、西船公司、中船集团公司及兴平市安监局和兴平市政府等相关单位报告了事故情况。

接到事故报告后，刘印生副市长带领市级相关部门负责人第一时间赶到事故现场指导事故救援，省长娄勤俭、市委书记姜锋、市长卫华等省市领导分别作出指示，要求全力救治伤员、妥善处置善后、严肃查处事故。

直接原因：

作业人员忽视安全，使用有缺陷的排水作业工具，地坑排水作业安全操作规程未落实，严重违规操作，冒险进入排水地坑进行排放焦油、排水作业。地坑排水作业人员未坚守岗位，随意离开排水现场。排水作业前和施救时未进行作业现场有毒有害气体浓度检测，施救人员应急救援知识欠缺。有害气体聚集，作业场所狭窄，作业场地环境不良，通风不良。是“1·22”煤气中毒事故发现的直接原因。 事故救援混乱，救援现场无人指挥，应急救援措施不当。当发现一人煤气中毒后，施救人员一哄而上，在未佩戴自给式空气呼吸器或隔绝式呼吸器的情况下冒险进入地坑进行救援，导致施救中毒，造成伤亡扩大，是“1·22”煤气中毒事故伤亡扩大的直接原因。

间接(管理)原因：

西安船舶材料成型有限公司安全管理松懈，安全管理责任和安全管理制度落实严重不到位，未制定有限空间作业安全责任制度、审批制度、现场安全管理制度、有毒有害物质检测作业管理制度、应急管理制度。制定的煤气管道检修排水作业操作规程不完善，缺乏针对性和操作性，未安排专门的检修排水作业人员，临时排水作业既没有按照设备管道检修安全管理制度的要求办理进入有限空间作业许可证，也没有采取必要的安全防护措施。煤气管道排凝结水地坑井建设有一定缺陷，有限空间（排水地坑）作业，劳动组织不合理。对现场缺乏有效的监督检查，日常安全检查流于形式。作业人员培训教育不够，安全知识欠缺，安全意识淡漠。组织制定的应急预案缺乏针对性和操作性，未按规定组织应急演练。煤气供应建设工程未执行建设项目安全设施“三同时”制度，既未编制安全条件论证报告，也没有聘请有资质的单位编制安全设施设计（安全专篇），从事施工单位也无相应的安全资质，项目建设施工后也未进行安全设施竣工验收。未及时按照有关法律法规申请新建厂房安全设施“三同时”竣工验收，违规组织生产。现场缺乏安全警示标志、职业危害告知标识。

防范措施：

（一）强化“红线”意识，落实主体责任。西材公司要深入贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列讲话精神，进一步强化“红线”意识，按照安全生产相关法律法规的要求，严格全面落实企业主要负责人安全生产责任和企业安全生产主体责任，建立健全安全管理机构和安全责任体系，保证安全生产投入，加强安全教育培训，加强现场安全管理，完善事故应急预案，定期组织应急演练，认真彻底排查和治理事故隐患，尽快完成建设项目安全设施“三同时”竣工验收工作，全面提高企业的本质安全水平，努力增强企业的安全保障能力，坚决防止生产安全事故发生。 （二）落实政府管理职责，强化安全监管。兴平市人民政府及兴平市安全生产监督管理局要严格落实安全生产“党政同责”、“一岗双责”的要求，以及“谁主管谁负责”、“谁发证谁负责”、“谁执法谁负责”的原则，认真履行安全监管职责，切实加强对在建项目的安全监管，突出做好建设项目安全设施“三同时”落实工作，及时积极组织开展安全生产大检查，全面落实各项安全防范措施，要把隐患排查治理作为日常监管的重要工作，切实抓严、抓细、抓实，督促企业严格全面落实安全生产主体责任，以更加务实的作风、更加严格的措施，积极防范同类事故发生。 （三）深刻吸取事故教训，扎实做好各项安全生产工作。全市各级各部门各单位要认真学习贯彻习近平总书记 “一厂出事故、万厂受教育，一地有隐患、全国受警示”指示要求，深刻吸取西材公司“1·22”中毒较大事故惨痛教训，痛定思痛、痛下决心、举一反三，下大力气加强安全生产各项工作。强化责任、强化监督，严格管理、严格执法，全面夯实企业安全生产和政府安全生产监管基础，坚决防止各类生产安全事故的发生，确保全市安全生产形势稳定好转。