北京密云华鑫水电技术开发总公司昌平“1·11”较大生产安全事故

事故经过：

1月10日晚，为准备实施井下电缆铺设作业，王××组织了社会人员共计41人（含王××，下同）。1月11日华鑫公司安排本单位施工人员共计18人，与王××组织的41名施工人员共同实施电缆铺设作业，其中井下作业人员共计31人。

6点40分至7点，华鑫公司人员对2号井进行了机械通风，对3号井进行了有毒有害气体检测。检测气体内容为硫化氢、一氧化碳、甲烷和氧气含量情况，检测结果未显示异常。

7点至9点50分，施工人员完成了从3号井向2号井第一根电缆的铺设，第二根电缆即将完成。9点50分，井下人员反映太冷，华鑫公司人员关闭了2号井口风机。9点50分至10点10分，3号井到2号井之间先后有7人晕倒在水中，其中距离2号井20米左右有1人、距离2号井80米左右有5人、距离3号井90米左右有1人。10点18分，华鑫公司人员重启了2号井口风机。

直接原因：

结合事故现场调查取证情况、专业机构检测结果、专家论证结论和尸检结果，确定事故的直接原因为：违规施工、违章指挥、冒险作业，导致施工人员急性混合性气体中毒溺水死亡。 经现场检测，电力管沟污水和空气中含有乙醇、乙酸、乙醛、丙酮等多种化学物质，专家根据检测报告进行分析论证，结论为：一是管沟内有毒有害气体来自于沟内污水；二是如果人员短期内大量吸入上述物质，可出现中枢神经系统抑制作用和呼吸系统损害作用。三是此事件造成的人员伤害为急性混合性气体中毒，淹溺是死亡的协同因素。

间接(管理)原因：

1.华鑫公司施工现场安全管理缺失。未向电力管沟运行管理部门办理相关审批手续擅自进入施工；在发现管沟内存在明显的刺鼻刺眼的酸臭气味情况下，违章指挥施工人员冒险下井作业；将井下铺设电缆工程交给王××个人，未对作业人员进行安全教育培训和安全技术交底；公司安全管理混乱，各部门安全生产责任不清。 2.华电水电公司对其下属公司安全管理监督检查制度缺乏，对下属公司安全管理不到位；对下属公司工程项目安全检查不到位，未能发现下属公司在项目施工过程中违法违规行为。 此外，华商管道公司未按规定及时对电力管沟进行内部巡视，未发现管沟内存积大量污水的安全隐患。在发现有人在对事故发生地段的电力管沟进行抽水的情况下，但未及时采取防止人员进入电力管沟施工的有效措施。

应急救援：

10点13分至10点30分，晕倒的7人均由其他现场作业人员救出并由120急救车送医院抢救。事故中，有4人经抢救无效当场死亡，1人于12日下午死亡（死亡人员名单见附件），2人于数日后康复。另有11人出现明显不适症状，于11日住院检查、治疗，于14日晚出院。 经昌平区公安司法鉴定中心5人死亡的鉴定意见为：吸入有毒有害气体中毒后倒入水中溺水死亡。

防范措施：

（一）华鑫公司，应当建立、完善安全生产责任制，明确各部门具体负责人和岗位职责，责任落实到具体部门、岗位和具体人；建立有限空间作业安全管理制度、审批程序和操作规程，安全隐患排查管理制度，项目安全管理制度等相关安全管理制度，并确保各项制度有效的落实；对所有的施工项目开展全面的安全隐患排查，及时消除安全隐患；加强对施工项目的安全管理，杜绝未办理相关许可手续进行施工的情况发生；加强对施工现场的管理，加强对施工人员的安全培训和安全技术交底检查，杜绝“三违”作业；采取切实的安全管理措施落实企业安全生产主体责任。 （二）华电水电公司，应当加强对下级单位安全生产的管理，建立有限空间作业安全管理制度，并监督下级单位贯彻执行；建立对下属公司安全生产工作监督检查制度，加强对下级单位的安全生产管理情况的监督检查；加强对下级单位施工项目的安全管理，加强对施工现场的监督检查力度，及时消除各类事故隐患。 （三）华商管道公司，应当完善电缆通道巡视制度，按照标准规定的周期进行地面及地下巡视，并督促、监督各部门和班组贯彻落实，及时发现并消除各类事故隐患。 （四）昌平区政府，要责成相关部门对辖区内所有化工、医药、食品加工等排污企业情况进行一次全面排查，重点排查废水排放量、废水排放去向等情况；对群众环保投诉、举报的信息要及时核实与处理；加强对地下市政管线的巡查和维护，及时发现与处理地下管线泄漏情况。