山东滨化滨阳燃化有限公司“1.1”较大中毒事故

事故经过：

2014年1月1日，储运车间中间原料工段的中班（16：00-24:00）当班人员为付强、潘彦军、赵志杰、袁野、杨雪松等5人，当天车间值班领导为副主任汪灰丽。22时30分，控制室副操潘彦军，电话报告生产运行部调度室要求切换罐。调度室同意后，储运车间中间原料工段的付强、赵志杰、袁野进罐区进行2#罐切罐作业，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了倒油线上的阀门。22时32分左右，控制室内该罐区固定式可燃气体检测报警器全部报警，但报警器长期处于静音状态。22时35分左右，潘彦军根据现场报告泄漏的情况，报告调度室要求再切换另外的4#罐。

22时52分左右，潘彦军用电话将2#罐发生泄漏的情况报告给了中间原料罐区工段长蒋彦广，蒋彦广立即电话报告车间副主任汪灰丽，并拨打120、厂内消防队救援电话。潘彦军赶往罐区发现无法施救，跑向石脑油改质车间控制室请求救援。石脑油改质车间控制室操作人员在强制给潘彦军吸氧的同时，通知调度室，并拨打120、厂内消防队救援电话。潘彦军和调度室的王佩先后到达罐区北侧，在罐区踏步附近发现了中毒的袁野，将其抬出防火堤放在绿化带上。当看到消防队员到达罐区附近后，他们二人先后摘下面罩朝消防队员呼喊，王佩摔倒后爬起来向东跑，潘彦军同时倒在地上。蒋彦广到达现场试图关闭雨水阀未果，后进入罐区中毒。

23时8分左右，一组消防队员到达储罐北侧后，首先发现了中毒躺在防火堤外侧的潘彦军，将其抬到了石脑油改质控制室西侧路边，之后进入罐区发现了蒋彦广。23时23分救护车将潘彦军、蒋彦广送往阳信县人民医院。另一组消防队员从罐区南侧进入后，发现了5#罐附近的付强、4#罐附近的赵志杰，23时27分用消防车将付强、赵志杰送往医院。上夜班的王忱在帮忙向医院运送中毒人员时轻微中毒，杨雪松被工友送往医院。23时48分左右，汪灰丽指挥救援人员用扳手关闭了2#罐倒油线阀门，各个罐的漏点逐渐消失。1月2日零时左右，副总经理苏文利安排现场清理时，将罐区北侧绿化带上的袁野送往医院。阳信县人民医院于1月1日23时30分宣布潘彦军死亡，23时39分宣布付强死亡，1月2日零时3分宣布赵志杰死亡，零时38分宣布袁野死亡。蒋彦广在阳信县人民医院重症监护室抢救，1月2日转至滨州市人民医院继续治疗；王忱、杨雪松留院观察治疗，分别于1月2日、10日出院。

直接原因：

储运车间中间原料工段在进行管线防冻防凝工作时，将6个储罐抽净管线上的6处法兰全部拆开，事发时抽净管线系统处于敞开状态。用于储存延迟焦化、加氢精制不合格油的储罐已接近高安全液位，加氢精制稳定塔发生故障后，致使此部分不合格石脑油在无处存放的情况下而进入了中间原料罐区的2#、5#罐。操作人员在进行切罐作业时，本应开启2#罐出料管线上的阀门，错误开启了该罐倒油线上的阀门，使高含硫的石脑油（总硫含量为3822ppm）通过倒油线串入抽净线，石脑油从抽净线拆开的法兰处泄漏。泄漏的石脑油中的硫化氢挥发，致使现场操作人员及车间后续处置人员硫化氢中毒。

间接(管理)原因：

1.山东滨化滨阳燃化有限公司安全生产主体责任不落实，安全管理混乱。 （1）重大工艺变更管理不到位。储运车间在实施冬季防冻防凝工作时，拆开了中间原料罐区抽净线上的6处法兰，但对与此管线法兰及储罐相连接的管线阀门未采取上锁、挂牌或其他防误操作的措施；加制氢车间稳定塔出现异常和停止使用后，进入2#、5#罐的石脑油硫含量出现异常偏高，公司负责人、生产管理部门、相关车间均未按规定提升管理防护等级，未采取任何防范措施，没有制定预案，没有书面通知相关岗位管理及操作人员。企业对重大工艺变更，没有进行安全风险分析，缺乏相应的管理制度。 （2）硫化氢防护的有关规定执行不到位。储运车间中间原料罐区，在高含硫石脑油进入储罐后，未按照《硫化氢防护安全管理规定》的要求，采取加装有毒气体报警等安全设施设备；未在可能发生硫化氢中毒的主要出入口设置危险危害因素告知牌、警示标志；未按不同品种的原料油绘制沿工艺流程的硫化氢分布图，未及时制订相应的岗位操作规程或操作法。 （3）重大危险源管理措施不落实。储运车间中间原料罐区作为重大危险源，未按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》的要求，建立健全安全监测监控体系，没有及时发现视频监控存在不能有效运行的问题；罐区部分可燃气体探测器损坏后未及时进行维护保养，控制室可燃气体泄漏声音报警器长期处于静音状态；中间原料罐区管线、阀门喷涂的标志、标示夜间不明显；夜间照明达不到规范要求；在罐区地面管线上未全部加设人员通行或疏散的过桥。 （4）应急救援设施管理和事故处置不到位。应急救援防护器材配备不符合车间、工段实际，储运车间中间原料工段操作室距离罐区远，固定和便携式可燃、有毒气体报警仪、空气呼吸器等应急救援器材配备严重不足；中间原料罐区操作人员在错误开启阀门后，没有及时报警，也没有采取相应的防护措施，盲目进行抢修作业；参与现场救援部分员工未佩戴防护用品或不会正确使用空气呼吸器等应急救援器材，盲目进入事故现场；现事故发生后，消防人员将救出的伤员放在一起等待医院救护车辆时，未给受伤人员进行吸氧抢救；场缺乏有效地统一指挥，不能立即关闭泄漏阀门，导致伤亡损失扩大。 （5）安全教育培训针对性不强。公司和车间未严格组织开展全员安全教育，日常培训没有进行严格考核；未认真开展硫化氢毒性、应急处置等相关知识教育和培训，员工对硫化氢的危害性认识不足；车间相关负责人、安全员对于本岗位安全应急处置职责不清楚；岗位安全操作规程培训不到位，员工不清楚切罐流程和相应阀门的开启顺序；针对硫化氢中毒开展的应急救援演练活动不深入，措施针对性差。 （6）安全生产责任制、规章制度和操作规程未严格落实。企业主要负责人未履行督促、检查安全生产工作，及时消除安全生产事故隐患的职责；企业岗位职责划分不明确，没有逐级将安全生产责任落实到岗位、员工；相关安全管理制度和安全操作规程未按规定审核签发实施；《公司值班管理规定》，对节假日领导带班和值班人员管理规定不符合国务院的有关要求，公司、部门、车间带班人员不在生产现场，事故发生的现场缺少统一指挥协调。 2.阳信县经济开发区经济发展局履职不力，安全隐患排查治理不深入。 未将安全生产监管工作纳入重要工作日程，未履行管行业必须管安全的职责；未认真开展事故隐患排查治理活动，仅通过会议部署、企业自查和上级安监部门检查替代部门履职，未对辖区内企业及事故企业进行监督检查。 3.阳信县经济开发区管委会贯彻落实安全生产法律法规不力。 未认真履行对辖区内生产企业的安全生产属地管理责任，未成立安全生产协调管理机构，未督促指导经济发展局等部门集中开展安全生产大检查活动，没有将辖区危险化学品从业单位作为监督检查的重点；没有按照“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，对事故企业进行安全检查。 4.阳信县安监局安全监管工作不深入。 阳信县安监局承担全县安全生产综合监督管理责任，负责全县危险化学品企业安全生产准入和监督管理综合工作。组织开展安全生产大检查不深入，2013年以来，按照执法检查计划，虽然对山东滨化滨阳燃化有限公司开展了3次检查，由于缺乏专业知识，未发现企业安全责任不落实、安全管理制度、岗位操作规程不健全、教育培训不深入、应急救援演练及器材配备不足和安全设施维护不当等问题。

应急救援：

1月2日零时左右，公司总经理王爱平、副总经理苏文利及安全管理部门、生产部门的有关负责人先后到达事故现场，立即安排对石脑油改质装置进行紧急停车，关闭所有与外界连通的地下管沟和人流、物流通道，将泄漏的石脑油全部回收至事故罐。加强火源管控，严禁其他车辆进入事故现场。1月2日零时20分左右总经理王爱平向县委主要领导电话报告事故；零时48分，事故企业用电话向阳信县安监局报告了事故情况。企业董事长张忠正率执行董事石秦岭等有关人员于1月2日1时30分左右到达事故现场，组织开展事故救援和处置工作。 2014年1月2日1时40分左右，阳信县安监局电话向市安监局报告事故。接到事故报告后，市安监局立即报告市政府值班室，并通知市局有关人员赶赴现场。市安监局分管负责人和有关科室人员到达事故现场后，询问有关情况并指导事故处置和现场清理工作。市政府崔洪刚市长、王文禄副市长及市安监局、市公安局的主要负责人同志先后到达事故现场，与企业有关人员研究善后和事故现场处置工作。市环保局对事故现场周边、地下管沟的硫化氢、可燃气体进行全面检测，防止二次事故和次生灾害的发生。市长崔洪刚组织召开会议，部署现场救援处置和事故调查工作，要求从严、从快对事故进行调查，依法追究有关人员的责任。王文禄副市长带领有关人员到医院看望受伤人员，部署死亡人员及家属的善后工作。根据省、市领导的指示和省政府安委会办公室的督办通知书，责成企业立即组织相关技术人员和外聘专家队伍，制定《山东滨化滨阳燃化有限公司停车方案》，事故单位所有生产装置按计划于1月20日全部停产整顿。

防范措施：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。企业要按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》（省政府令第260号）和有关法律法规的规定，明确和细化本企业的安全生产主体责任，建立健全“横向到边、纵向到底”安全生产责任体系，切实把安全生产责任落实到生产经营的每个环节、每个岗位和每名员工，其主要负责人要对落实本单位安全生产主体责任全面负责，要严格落实企业主要负责人和领导班子成员轮流现场带班制度。加强全员安全教育培训，强化“三级教育”培训的时效性和针对性，严格落实检查考核，切实提高员工专业操作技能和应急处置能力。政府及其安全监管、行业主管部门要引导和督促企业牢固树立“以人为本、安全发展”理念，切实让安全生产成为企业的自觉行动，认真执行危险化学品安全生产政策法规，全面加强安全生产管理；要不断强化安全监管措施、隐患排查治理机制和奖惩机制建设，为企业落实安全生产主体责任提供强有力的政策保障；要综合运用法律、经济和必要的行政手段，进一步推动企业落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力。 （二）进一步强化企业安全生产基础工作。企业要按照《国家安全监管总局关于加强化工过程安全管理的指导意见》（安监总管三〔2013〕88号）和有关法规标准的规定，完善自动化控制和大型装置紧急停车系统，对重要工艺参数进行实时监控预警，采用在线安全监控、自动检测或人工分析数据等手段，及时判断发生异常工况的根源，分析评估可能产生的后果，制定各种专项应急处置方案，避免因处理不当造成事故。要严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》的要求，全员开展隐患排查治理活动，对不能立即整改的隐患，都要逐条做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”。为了防止硫化氢中毒事故的再发生，要严格落实省安监局《关于印发《硫化氢防护安全管理规定》的通知》（鲁安监发[2008]51号）要求，按照《化工（危险化学品）企业保障生产安全十条规定》（国家安监总局令第64号），加强变更管理和风险管理。要建立和完善变更管理制度，严格工艺变更程序管理，对工艺、设备和其他方面的变更要进行风险分析，提升管理防护等级，逐级落实管理责任。建立安全风险管理制度，认真实施作业风险辨识，严格控制各类安全风险。要将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报，对易发生习惯性违章和操作的环节，实施加锁、隔离等防护措施，有效杜绝“三违”行为。要建立重大安全生产事项企业内部通报、协调制度，制定相应事故应急处置方案并进行演练。要有效运行安全标准化的要求，健全完善安全管理制度和操作规程，强化责任落实情况的考核。 （三）进一步提高应急救援管理水平。企业要依据国家相关法律法规和标准要求，进一步完善本企业的应急预案体系，配备应急救援人员和必要的应急救援器材、装备，针对企业实际定期组织各种形式的应急救援演练，根据危害因素分布配备必要的现场救护器材。制定完善事故应急处置方案，定期进行泄漏、火灾、爆炸、中毒等专项事故应急演练。要始终把人身安全和环境保护作为事故应急响应的首要任务，严格落实企业领导干部在厂区值班、带班制度，赋予生产现场的带班人员、班组长、生产调度人员在遇到险情时第一时间下达停产撤人的直接决策权和指挥权，提高突发事件初期处置能力，最大程度地减少和避免人员伤亡。 （四）进一步加强对重大危险源的安全监管。企业要加强对涉及“两重点一重大”（重点监管危险化学品、危险化工工艺和重大危险源）环节的管理。要按照《危险化学品重大危险源监督管理暂行规定》（国家安监总局令第40号），加强对重大危险源运行情况的监测监控，完善泄漏报警联锁切断、数据远传和自动（远程）控制设施，按规定定期对安全设施进行检测检验、维护保养，确保完好。要在进行风险评估的基础上，排查生产装置设施的设计缺陷，在所有储存罐区加设事故罐（应急罐），并提高相应管理等级、完善相关措施。要加强现场管理，设置符合规范要求的警示标志、标示，夜间照明达到规范要求；在生产装置、储罐区设置危险危害因素告知牌和沿工艺流程硫化氢分布图，罐区地面管线上要全部加设人员通行或疏散的过桥，加设有毒气体泄漏报警设施。对泄漏后呈气态的易燃、易爆和有毒危险化学品、大型危险化学品储罐区，要加设报警切断连锁装置。加强重大危险源储罐区的管理，杜绝违规开启雨水阀门等习惯性违章行为。 （五）认真履行安全生产属地监管责任。要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，全面落实政府属地监管责任和行业主管部门直接监管责任、安全监管部门综合监管责任，尤其要全面落实园区安全生产监管责任。阳信县委、县政府要建立经济开发区安全监管机构，明确安全监管职责、足额配备安全监管力量，确保对化工企业实施有效监管。针对本地区化工行业快速发展的实际，研究制定相应的发展指导规划，提高企业本质安全管理水平。要提高事故预防能力，进一步创新方式方法，采取随机抽查、突击夜查、明察暗访、回头复查、交叉检查、异地执法等形式开展执法检查，继续深入开展安全生产大检查，彻底排查治理隐患。要加大事故查处和责任追究力度，对发现的事故隐患且不及时整改的一律视为事故进行责任追究。