乳山市合和食品有限公司“11·28”液氨泄漏较大中毒窒息事故

事故经过：

直接原因：

在热氨冲霜过程中，由于工人违规操作导致液击发生，致使存在严重焊接缺陷的封头（管帽）焊缝产生低温脆性断裂，回气集管封头（管帽）脱落，造成氨泄漏，导致中毒窒息事故发生。

间接(管理)原因：

1.合和食品公司忽视安全生产管理工作。一是单冻机冲霜方式不合理。合和食品公司未按《食品单体速冻装置使用说明书》规定的方式冲霜，而是把热氨冲霜方式作为单冻机正常冲霜方式；二是热氨冲霜操作规程不完善；三是对单冻机、氨压缩机房冲霜等涉氨操作人员安全教育培训不到位；四是忽视外包工程安全管理，对工程质量把关不严。 2.烟台冰轮股份有限公司（以下简称冰轮公司）违规发包。一是违规将工程发包给不具备相关资质的咸阳东顺制冷工程安装有限责任公司（以下简称东顺公司）施工；二是以包代管，对东顺公司工程质量未进行严格管理，在工程未按国家及行业有关标准、规范进行检查、检验的情况下，就交付使用；三是未按规定办理压力管道安装（改造）告知手续，未向特种设备检验机构申请监督检验。 3.东顺公司无资质施工。一是无压力管道安装改造维修等资质施工；二是未按国家及行业有关标准、规范对制作安装的管道（包括使用的旧管道及封头）进行全面的检查、试验；三是管道安装不合理，回气集管与主回气管相连部分弯头过多。 4.乳山市德松制冷工程服务中心（以下简称德松制冷服务中心）质量控制不严。在为合和食品公司制作安装单冻机回气集管时，管道封头（管帽）焊缝未焊透，存在事故隐患。 5.乳山市经济技术开发区未认真落实安全生产大检查和涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作要求，对合和食品公司存在的事故隐患排查和督促整改不力。 6.乳山市质监局在涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作期间，未认真落实专项治理工作有关要求，对合和食品公司有关特种设备监督管理不到位。 7.乳山市政府未认真贯彻落实安全生产法律法规、政策规定，对有关部门依法履行安全生产监管职责领导、检查不到位。未认真组织开展涉氨制冷企业液氨使用专项治理工作。

防范措施：

（一）进一步落实企业安全生产主体责任。 涉氨制冷企业要认真吸取此次事故教训，严格按照《山东省生产经营单位安全生产主体责任规定》，切实履行安全生产主体责任；要组织制定、完善各类安全生产规章制度和操作规程并严格执行，特别是有关单冻机冲霜等操作规程；要加强安全教育培训工作，提高从业人员的安全意识和操作技能；要定期开展安全检查和事故隐患排查，特别是要对生产系统进行一次全面的安全设计诊断检查，完善相关安全装置，消除事故隐患；要加强应急预案建设和应急演练，提高事故灾难的应对处置能力。建议改造相关工艺，人员密集车间制冷设备使用非液氨制冷介质，机房冲霜等相关操作采用自动连锁技术，切实提高系统本质化安全水平，避免事故再次发生。 （二）切实加强对涉氨制冷企业的安全监督管理。 各级各部门要根据省政府安委会《关于加强涉氨制冷企业安全管理工作的通知》（鲁安发〔2013〕32号）要求，按照“分级管理与属地管理相结合，以属地管理为主”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的原则，进一步明确和落实涉氨制冷设备及管道监管责任，建立涉氨制冷监管长效机制。继续开展安全生产大检查、大治理，对检查发现的问题和事故隐患实行“零容忍”。采取有力措施，加强宣传教育和业务培训，鼓励引导企业淘汰落后工艺、设备和设施，采用先进适用技术，提高设备装置的本质安全度。 （三）认真履行安全生产属地监管责任。 乳山市政府及相关部门要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产工作的重要讲话精神，切实加强对辖区内企业的安全监管。要做到红线紧绷，警钟长鸣。要加大对安全生产方面法律、法规、规章宣传力度，综合运用法律、经济和必要的行政手段，督促企业进一步落实安全生产主体责任，不断增强安全生产保障能力，防止事故发生。