宁波工业供水北仑青峙支线管道项目“11·20”较大窒息事故

事故经过：

2013年11月19日19时左右，严旺田、严稳和、严红国、严青田、严小伍、严稳发共6名作业人员进入施工现场开展顶管作业。23时30分左右，当千斤顶将第9根钢管（钢管长5米，DN1200）顶完后，严稳发把机器停下来，准备继续顶第10根钢管。根据顶管作业要求，严稳发等人进入施工管道内拆下并接长出浆管和进水管。出浆管被卸下后，往外喷出泥浆及气体。严红国因感觉身体不舒服，就往管道口外站，随后晕倒在工作井内。约半小时后，严红国苏醒过来，爬出工作井，并向附近的小卖店店主求救，店主随后报警。

直接原因：

工业供水管道项目在顶管施工作业中，顶管机头顶裂氮气管道，导致氮气外泄进入施工管道和W6工作井，造成现场施工人员窒息死亡。 施工管道内气体经现场取样检测，氮气含量为98.8%。 经事故现场挖掘后实测，事故发生段氮气管道底部标高为－2.58米（距地面深度为5.69米），工业供水管道项目顶管机头顶部标高为－2.44米（距地面深度为5.55米）。氮气管道破裂口长约30毫米，最宽处约15毫米。

间接(管理)原因：

1、林德公司 一是在氮气管道施工中未按照规划部门许可的设计方案施工，私自变更事故发生段管道埋深。 二是在氮气管道完成建设后，未组织竣工验收，未向规划等部门申报竣工验收资料。 三是在氮气管道未办理竣工验收的情况下，长期非法使用。 四是在工业供水管道项目初步设计审查会上，林德公司参会代表未告知该路段氮气管道的相关情况，也未提出对氮气管道的保护措施。 2、宁波建工 一是对所属市政园林分公司将工业供水管道项目非法转包给无市政公用工程施工资质个人的行为失察失管，致使该工程被两次非法转包。 二是工业供水管道项目关键岗位人员未实际到岗履职。 三是工业供水管道项目现场施工规章制度、操作规程执行不严格，施工中违规变更事故发生段顶管标高。 3、宁波国投 未正确履行工业供水管道项目监理职责。对施工单位在施工中存在的项目关键岗位人员未到岗履职、现场规章制度和操作规程执行不严格、违规变更事故发生段顶管标高等问题未能及时有效制止和纠正。 4、宁波工业供水有限公司 未正确履行工业供水管道项目建设安全生产管理责任。 5、当地政府及相关部门 （1）北仑区人民政府、戚家山街道未严格履行安全生产属地管理责任，未能有效督促指导下属部门、机构对企业存在的违法违规行为和事故隐患及时发现、制止并督促整改。 （2）规划北仑分局未正确履行规划审批、监管职责。一是对林德公司氮气管道项目、工业供水管道项目违反规划许可设计方案施工的行为未及时发现和纠正。二是未督促林德公司及时办理氮气管道竣工规划核实和提交竣工验收资料。三是在向宁波工业供水有限公司提供的全要素地形图中没有标绘事故发生段有氮气管道的相关情况，在工业供水管道项目路径审查会、初步设计审查会以及核发建设规划许可证时把关不严，没有核对、发现、告知建设单位氮气管道的相关情况。 （3）北仑区住房和城乡建设局未正确履行工程建设监管职责，在核发林德公司氮气管道项目建筑工程施工许可证后，长期失管，未督促林德公司在该工程建成后及时组织竣工验收；对工业供水管道项目建设过程中存在的非法转包，项目关键岗位人员未到岗履职等非法违法行为未发现、纠正及查处。

应急救援：

接警后，北仑区公安、消防、120急救中心等立即赶赴现场救援，将倒在管道内和管道口处的严旺田、严青田、严小伍、严稳发、严稳和等5名人员救出，经现场确认已死亡。严红国被送往医院救治，12月27日治愈出院。

防范措施：

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。 县（市）、区各级政府要深刻汲取“11·20”较大事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，督促相关部门、企业认真开展地下管线普查和隐患排查治理工作，强化建筑施工安全管理，确保人民群众生命财产安全。 （二）切实履行部门安全生产监管职责。 各相关部门要切实履行行业监管职责，加强管道建设、使用安全生产监管，督促管道业主单位、使用管理单位全面排查现有地下管道，及时办理已建成管道规划核实、竣工验收和资料报备；加强管线工程规划行政审批、监管工作，及时更新地下管线分布现状信息资料；加强管线工程项目建设监督管理，督促新建、改建、扩建管道建设项目严格按照国家有关法律法规建设施工，对于工程项目非法转包、项目关键岗位人员不到岗履职，不按照建设规划许可证的许可内容施工、在未组织竣工验收情况下非法投入使用等行为，依法予以严肃查处。 （三）切实落实企业安全生产主体责任。 一是林德公司、宁波工业供水有限公司及各类地下管道业主、使用管理、建设单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格执行管道建设、规划变更、验收、登记、使用相关法律法规，全面普查在建及使用中管道情况，切实履行管道安全管理责任，依法办理各项相关手续。 二是宁波建工、宁波国投、中南设计等各类建筑施工、监理、设计单位要深刻汲取事故教训，举一反三，认真履行安全生产主体责任，严格执行建筑工程安全、质量相关法律法规，规范开展工程项目的投标、施工、监理、设计等，杜绝非法串标、非法转包、关键岗位管理人员不到位、违规施工、监理不到位等行为，做到设计合理，施工有序，监理到位，确保项目的管理规范和施工安全。