宁波市镇海区“绪扬11号”油船“10·12” 较大爆燃事故

事故经过：

事故发生前，“绪扬11号”油船于2013年10月10日下午从修造厂码头外出至舟山金塘大桥外锚地给“兴龙舟918”轮船舶供重油150吨（剩余燃料油约35吨），当晚停泊在该锚地，11日上午6时左右返航，8时左右停靠至修造厂码头“绪扬7”轮外档。下午3时30分左右，“绪扬7”轮离港，“绪扬11号”油船重新停靠至“恒顺达78”轮外档。因该船计划12日到嘉兴为“绪扬17”轮送配件及供油，船员先后准备了泡沫灭火剂、轮机启动马达、竹竿等物品放置于船上。

因“绪扬11号”油船右舷第4货油舱输油管阀门上有渗油孔（平时用铁水泥封堵），该船二副钟信良违反绪扬公司船舶修理规定，直接联系修造厂电焊车间主任傅阿军，要求在油船停泊间隙帮助修复。傅阿军于2013年10月11日上午10时左右，安排修造厂电焊工赵世坤将电焊机，乙炔、氧气气瓶放到“恒顺达78”轮，并在12日早上7时30分左右，带领王亚辉、梁国领、杨军、王章林、赵世坤等5名电焊工到“绪扬11号”油船进行修理作业。当时，傅阿军、王亚辉、梁国领、杨军等4人在油船驾驶台前4舱右弦使用钢锯、气割等方式拆卸油管阀门，钟信良、孙仕忠、王亚存等3人在修理现场。陈卫昌在船艏进行油漆维护，王章林、赵世坤在船艏焊补导缆孔。张万康去“恒顺达78”轮借汽轮机油，准备送往“绪扬17”轮，离开了该船。8时许，俞祖福登上“绪扬11号”油船，准备随船出海到嘉兴为“绪扬17”轮供油。8时15分左右，“绪扬11号”油船发生爆炸并燃烧。

直接原因：

经专家现场调查，交通运输部公安局消防处最终复核，事故调查组认定本起事故直接原因为：修造厂工人傅阿军、梁国领、杨军、王亚辉和绪扬公司“绪扬11号”油船船员钟信良、孙仕忠等人在对“绪扬11号”油船右舷第4货油舱主甲板输油管法兰油轮闸阀（以下简称“阀门”）漏油处维修过程中，使用钢锯、气割等方式拆卸阀门，产生的火花引爆油舱内爆炸性混合气体，导致右舷第4、第2货油舱相继爆炸起火。

间接(管理)原因：

1.绪扬公司未认真履行安全生产主体责任，管理混乱。 （1）未认真落实安全生产管理制度。对“绪扬11号”油船安全管理不到位，该船长期存在着未按规定配备船长，由不具备船长资质的二副钟信良管理、驾驶船舶；未办理进出港签证非法航行；违规停靠修造厂码头等行为。且冒用他人船长适任证书复印件，办理该船《船舶营业运输证》换证。 （2）未认真开展安全生产培训教育，船员安全意识淡薄。钟信良在未经绪扬公司同意的情况下，违规联系“绪扬11号”油船修理；在不符合油船修理安全条件的情况下，对该船上的违规动火作业行为未履行管理职责，及时予以制止。 （3）未按规定配备2名海务专职管理人员和2名机务专职管理人员，实际仅配备各1名。 （4）未认真开展隐患排查治理，2006年以来多次发生生产安全事故，没有深刻吸取事故教训。 2.修造厂安全生产主体责任落实不到位，管理混乱。 （1）未认真落实安全生产管理制度。对电焊车间主任傅阿军未经修造厂批准，违规带领本车间员工到“绪扬11号”油船维修不属于其业务范围内的修理项目的行为未及时发现并制止。 （2）未认真开展安全生产教育培训，员工安全意识淡薄。傅阿军等人未按规定持有安监部门核发的特种作业操作资格证；未落实安全生产规章制度和操作规程，在没有确认“绪扬11号”油船是否具备安全作业条件、没有办理动火作业审批的情况下，违规进行动火作业。 （3）未按规定配备2名专职安全管理人员，实际仅配备兼职安全管理人员1名。 （4）未认真开展隐患排查治理，2005年以来多次发生生产安全事故，没有深刻吸取事故教训。 3.当地政府及相关单位落实安全生产管理责任不到位。 （1）镇海区人民政府、招宝山街道未严格履行安全生产属地管理责任，未能有效督促指导下属部门、机构对企业存在的违法违规行为和事故隐患及时发现、制止并督促整改。 （2）镇海区住房和建设交通局未督促镇海区港航所正确履行审批、监管职责，对绪扬公司存在的违法违规行为监管不力。在办理“绪扬11号”油船换发《船舶营业运输证》过程中，审查把关不严；对绪扬公司未按照规定配备海务、机务专职管理人员的行为没有及时发现。 （3）镇海海事处未正确履行监管职责，对绪扬公司及“绪扬11号”油船存在的违法违规行为监管不力。对“绪扬11号”油船实施船舶安全检查不够；对该船未配备适任船长，未办理进出港签证非法航行等行为没有及时发现；对该船违规停靠修造厂码头未采取措施予以纠正。 （4）镇海区安全生产监督管理局未正确履行监管职责，对修造厂存在的违法违规行为监管不力。对修造厂存在的生产现场管理混乱、规章制度执行不严、专职安全管理人员配备不足、特种作业人员未持证上岗等安全隐患未能及时发现并有效督促整改。

应急救援：

事故发生时，在船艏作业的陈卫昌、王章林和赵世坤跳入海中，随后被救起。接到报警后，镇海区消防大队、宁波港公安局消防大队立即赶赴事故现场开展救援，共搜救出8人，其中7人现场确认死亡，1人送医院抢救无效死亡。 镇海区政府组织海事、环保等相关单位、人员对出事水域进行临时交通管制，对泄漏油污进行清理，对事故现场及周边进行环境监测。

防范措施：

（一）牢固树立以人为本、安全发展的理念。各级党委、政府要深刻汲取“10.12”较大爆燃事故教训，牢固树立以人为本、安全发展理念，牢牢坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”这条红线。要把安全生产纳入经济社会发展总体规划，建立健全“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系，坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全的原则，把安全责任落实到领导、部门和岗位，全面开展隐患排查治理工作，对非法违法或不具备安全生产条件的企业，依法予以取缔关闭，确保人民群众生命财产安全。 （二）切实加强安全生产监督管理力度，严格履行监管职责。 1.交通部门要切实加强对水上运输企业的安全监管，严格规范对运输企业和运输船舶的行政许可行为；督促、指导运输企业建立健全各项规章制度和安全操作规程，深入开展隐患排查治理，消除事故隐患，严厉查处、打击各类违法违规行为。 2.海事部门要切实加强航运企业、船舶安全监管，严格执行船舶航行、维修等各项安全管理规定；严格落实船舶签证、船员配备、危险货物船舶靠停泊等管理制度，严厉查处、打击各类水上交通违法违规行为。 3.安监部门要切实加强对工矿企业的安全监管力度，督促企业进一步落实安全生产主体责任；督促、指导企业建立健全安全生产规章制度和操作规程、开展隐患排查治理，及时消除事故隐患，提高企业安全管理水平和能力；严厉查处、打击安全生产各类违法违规行为；督促、指导相关部门依法履行行业安全监管职能。 （三）切实落实企业安全生产主体责任，深入开展隐患排查治理。绪扬公司和各相关企业，要深刻汲取事故教训，举一反三，严格执行船舶管理相关安全生产法律法规，建立健全各项规章制度、安全操作规程和安全生产责任制。按规定为所属船舶标准配备船员，督促、管理所属船舶严格执行进出港签证制度，落实油船停靠油料专用码头和船舶维修相关规定。加强安全生产教育培训，提高员工的安全操作技能和安全意识，深入开展安全隐患排查治理工作，确保生产安全。