西宁火车站改造及相关工程项目机务段改扩建工程“5·24”窒息较大事故

事故经过：

2013年5月24日16时，项目部桩基施工班组作业人员马多余、孔繁红2人在F7-1孔桩实施人工挖孔作业，马多余在孔桩内负责挖土，头戴安全帽，未系安全带；孔繁红负责孔桩外提土。16时10分左右，马多余突发软弱无力现象，昏倒在孔桩底部，孔繁红见状对其呼喊，马多余无应答，孔繁红随即未采取任何安全防护措施顺爬梯下孔桩施救，突然失去知觉后昏倒在孔桩内。现场作业人员刘正杰情急之下也未采取任何安全防护措施再次下孔桩施救，又昏倒在孔桩内。

直接原因：

F7-1孔桩开挖至地下6.2米时，突遇伴随地下水流动带来的有毒有害气体，加之好氧微生物通过呼吸作用分解有机废物产生的大量二氧化碳，使孔桩内的氧气浓度急剧下降，作用于无防护的人体后造成急性缺氧窒息死亡，是导致事故发生的直接原因。

间接(管理)原因：

1、施工单位在对现场地质结构、周边环境情况掌握不充分，对安全生产风险评估不足，未配备有毒、有害气体检测设备和检测人员；未按照《建筑桩基技术规范》（JGJ94-2008）要求，每日开工前对井下有毒、有害气体进行检测，是导致事故发生的间接原因之一。 2、施工单位未给作业人员提供符合《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205-2007）要求的个体防护用品；作业人员违规操作，未正确佩戴和使用安全绳冒险下井挖孔作业，缺氧窒息昏倒后井上人员无法使用吊救系统实施救援，是导致事故发生的间接原因之二。 3、施工单位现场安全防范措施不到位，未按照《密闭空间作业职业危害防护规范》（GBZ/T205-2007）要求，安排监护人员现场监督挖孔作业，对作业人员的违规操作行为未能及时发现并制止。事故发生时，现场无应急救援指挥人员和专业救援设备，现场作业人员实施自救因缺乏专业知识培训和实施救援的能力，盲目施救致使事故扩大，是导致事故发生的间接原因之三。 4、施工单位安全生产主体责任落实不到位，未能对施工现场废机油地下油库和台车清洗间高压喷淋房产生的大量有机废物渗漏至地下可能产生的有毒、有害气体的安全隐患问题进行认真排查，未能根据不同施工阶段和周围环境等变化，在施工现场采取相应的安全施工措施。事故隐患排查治理不力，安全投入不足，安全设备设施配备不齐，各项安全管理措施不落实，安全教育培训流于形式，违规作业情况时有发生，应急救援预案未开展实战演练等，是导致事故发生的间接原因之四。 5、工程监理单位对施工单位事故发生当天作业人员未系安全绳下孔桩的违规作业行为没有发现和制止，安全监理不到位，是导致事故发生的间接原因之五。

应急救援：

5月24日16时15分左右，现场目击人员大声呼喊“井下的人触电了！”，正在现场附近的施工班长马银林、项目部工班长周军营听到呼喊后最先到达现场，2人初步判断是井下触电，周军营随即一边指派马银林联系机务段电工立即拉闸断电，一边用手机向项目部领工员王佰春报告。16时20分左右，王佰春、项目部技术员拉存兵、安全员车彦东、现场监理员殷鹏飞等人陆续赶到现场。拉存兵、车彦东分别拨打120、119急救电话报警，并向项目部经理赵平华报告。此时，王佰春开始组织人员指挥现场施救工作，周军营戴好自吸过滤式防毒面具、系好安全绳后，顺爬梯下井内施救，到达井下5m处时，周军营瞬间失去知觉，井上人员迅速用安全绳将其提升至地面，周军营已经昏迷。随后，王佰春一边安排工人用空压机给井内输送空气，一边自己系好安全绳，未戴防毒面具，顺爬梯下井内施救，到达井下4m左右时，也瞬间失去知觉，被井上人员提升至地面。16时30分左右，120救护车、119消防救援队到达现场，经医护人员现场救治，王佰春身体无大碍，仅是腰部软组织挫伤，周军营被立即送至青海省康乐医院急救，经住院治疗6天后康复出院。刘正杰、孔繁红、马多余3人分别于当天17时05分、17时20分、17时35分被消防救援队陆续救出，经120救护人员现场抢救无效后确认死亡。

防范措施：

（一）各区县、各有关部门要加大对密闭空间作业单位落实企业安全主体责任的监督检查力度，特别是要加大不定期巡查和夜查力度，检查要点面结合、突出重点，把主要精力放在小作业单位身上。对检查中发现的违章作业单位，要加大行政处罚和曝光力度。同时，要约谈责任单位的上级主管单位负责人，要求其按照“问题不解决不放过、整改不到位不放过”的要求，切实做到整改措施、责任、资金、时限、预案“五到位”，确保查出问题及时得到解决，进一步规范生产经营单位密闭空间作业行为，坚决杜绝此类事故的发生。 （二）中铁二十一局集团第四工程有限公司要认真吸取这起事故的经验教训，在全公司各项目部开展安全生产大检查活动，重点对本单位的密闭空间作业现场进行全面检查。要采取有针对性的防范措施，修改完善人工挖孔桩施工作业方案。要加大安全投入，按照“缺什么，配什么”的原则，为一线班组配备符合标准的气体检测、通风、长管呼吸器、安全绳等防护设备设施，切实加强对设备设施的使用培训和指导，防止后续施工期间可能发生的其他有毒、有害气体对作业人员的职业危害。要严格落实密闭空间作业“四个严禁”，即：未经审批，严禁作业；作业场所未经检测和通风，严禁作业；作业现场无监护人员，严禁作业；无应急救援设备，严禁盲目施救，并监督、检查作业人员遵守密闭空间作业制度情况。要定期组织作业人员开展应急实操演练，使其能够熟练掌握和使用各类防护设备设施，进一步增强安全意识，提高安全操作技能和水平，切实保障全体从业人员的生命安全。 （三）青藏铁路公司建设管理部要对西宁站改造区域内影响施工安全的事故隐患进行全面排查，尤其对机务段、车辆段等施工区域内周边历史遗留的机油库、清洗库等可能产生污染的设备设施尽快进行防污染改造和治理，防患于未然。 （四）华铁工程咨询有限责任公司要严格履行工程监理单位的安全责任，要按照法律、法规和工程建设强制性标准实施监理。在施工单位开复工前，要严格审查重新编制的人工挖孔桩施工组织设计中的安全技术措施及专项施工方案，并应当符合工程建设强制性标准。要加强施工现场监理，及时发现施工单位违规作业行为等安全事故隐患，该整改的坚决要求整改；情况严重的，必须要求施工单位暂时停止施工，并及时报告建设单位。施工单位拒不整改或者不停止施工的，应当及时向有关主管部门报告。