山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故
事故经过：
2013年5月18日，502工房分甲(事故发生时当班)、乙两班生产。其中甲班上中班(15:30－24:00)，共生产15箱(360根)带双雷管座起爆件(含太安药量11克)震源药柱、372箱不带起爆件震源药柱和229箱大直径乳化炸药，并产生了带起爆件震源药柱废药(乳化炸药)，存放于502工房当班储物室内。5月19日，该生产线停产1天。
5月20日，甲班上早班(6:00－15:30)。5:30，配料工开始配料；6:10，班前准备完毕且相关设备正常后，开启1、2号装药机，开始生产直径60毫米的不带起爆件震源药柱；8:00，开启4号装药机，同时生产直径70毫米的2号岩石乳化炸药。随后，陆续有技术员、检验员等6名相关人员进入车间内工作。9:43－9:46，甲班组长和加料员一起先后从储物间抬了三包废药(经调查核实为该班5月18日的剩余废药)放在敏化机的西侧；9:52－10:47，加料员分7次向敏化工序的搅拌机内加入36铲废药；10:51，该工房突然发生爆炸。
事故造成33人死亡，其中：车间工人30人，车间外施工人员3人；造成19人受伤，其中：车间工人4人，车间外施工人员9人，其他区域受伤6人(含车间监控室值班员1人，周边其他区域人员5人)。
爆炸时502工房总药量为3.7吨，参与爆炸药量约2.4吨，折算成TNT炸药当量约1.8吨。爆炸造成502工房生产线及设备粉碎性破坏，建筑物大部分整体坍塌，周围建筑物破坏范围约为265米。
直接原因：
震源药柱废药在回收复用过程中混入了起爆件中的太安，提高了危险感度。太安在4号装药机内受到强力摩擦、挤压、撞击，瞬间发生爆炸，引爆了4号装药机内乳化炸药，从而殉爆了502工房内其他部位炸药。
间接(管理)原因：
1.保利民爆济南公司法制和安全意识极其淡薄，安全管理混乱且长期违法违规组织生产。 (1)违规改变生产工艺。违反《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)的有关规定，未经论证鉴定、有关单位评价咨询、主管部门备案或批准，擅自在乳化型震源药柱中加装太安起爆件，埋下了安全隐患；起爆件保管、领用、使用、登记和回收管理混乱，使起爆件中的太安混入震源药柱废药；采用回收不合格震源药柱中主装药再利用的生产方式，致使震源药柱起爆件中的太安炸药混入废药后，进入乳化炸药制药环节。 (2)违法增加生产品种、超员超量生产。违反《民用爆破器材工程安全设计规范》(GB50089-2007)、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)、《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)等有关规定，擅自将震源药柱压盖(加装含太安炸药的起爆件)、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和擅自增加生产线操作工；擅自提高产量，该公司2012年实际生产震源药柱12937吨，超过许可能力近一倍。2013年1-4月份已生产4554吨，严重超产。事故发生时，502工房现场人员总数达34人，工房总药量为3.7吨，远超最大允许定员14人、定量2.5吨。 (3)违规进行设备维修和基建施工。按照有关规定，炸药在线生产时不能进行设备维修，但502工房在生产作业的同时，对工房内膜热合机进行维修。事故发生时，工房外侧安全距离范围内违规进行包装工房连廊基建施工。 (4)弄虚作假规避监管。在有关部门验收考核和到现场检查时弄虚作假，撤人撤设备，形成合法生产假象，验收检查后继续违规生产；在向行业主管部门报送实际产量过程中弄虚作假、编造数据，欺瞒行业主管部门，逃避监管；未按照要求及时连接视频监控系统并上传工房生产作业的实时监控影像。 2.保利集团、保利化工公司、保利民爆集团对安全生产工作不重视，对保利民爆济南公司安全生产监督管理不力。 保利集团、保利化工公司、保利民爆集团负有对保利民爆济南公司安全生产管理工作进行指导、监督、检查的职责。对保利民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场。2012年以来保利民爆集团和保利集团多次到保利民爆济南公司进行安全生产等工作检查，没有发现并纠正其存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题；对保利民爆济南公司未及时与上级公司连接视频监控系统督促整改不力；组织下属企业开展“打非治违”和隐患排查治理工作不认真、不扎实、不得力。 3.地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不得力。 (1)章丘市经济和信息化局(以下简称章丘市经信局)负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不认真、不得力。安全生产监督检查工作图形式、走过场，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；工作不负责任，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 (2)济南市经信委负责本行政区域内的国防科技工业管理工作，承担保利民爆济南公司有关证照、年检的审核把关和报送工作。履行行业安全生产监督管理职责不得力。开展安全生产监督检查不认真、不深入、不严格，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产检查，未能发现和查处该公司长期存在的违法违规生产问题；行政审批工作不认真，对该公司新增3500吨出口产能审批把关不严；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 (3)山东省国防科工办负责本行政区域民用爆破器材生产、销售的安全生产监督管理。履行行业安全生产监督管理职责不到位。组织开展安全生产和相关工作监督检查不认真、不深入、不扎实，2012年以来多次组织或参与对保利民爆济南公司的安全生产和相关工作检查，未能发现和查处该公司违法违规生产问题；对该公司新增3500吨产能出口情况监管不力；对该公司长期存在违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 4.地方政府对民爆行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底。 (1)章丘市人民政府未认真履行安全生产属地监管责任，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不扎实、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不严格，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 (2)济南市人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，贯彻执行安全生产法律法规和政策规定不得力，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位，对保利民爆济南公司长期存在的违法违规生产和内部安全管理混乱问题失察。 (3)山东省人民政府履行安全生产属地监管责任不到位，组织开展“打非治违”工作不深入、不彻底，督促指导本地区民爆行业主管部门履行安全监管职责不到位。
应急救援：
事故发生后，保利民爆济南公司负责人立即向山东省、济南市民爆行业主管部门及集团公司报告，并请求地方政府救援，随即成立了现场事故救援小组，组织开展人员搜救、疏散撤离和医疗救护等工作。 接到事故报告后，山东省和济南市党委、政府主要负责同志立刻作出批示指示，迅速启动突发事件应急处置预案，省、市有关领导同志率领安全监管、公安、消防、国防科工等相关部门负责同志及时赶往事故现场组织开展抢险救援工作。济南市人民政府组织700余名消防、专业救援人员和60余名医疗救护人员，调集15台(套)大型机械设备、20辆救护车和生命探测仪及搜救犬，迅速赶赴事故现场，紧急开展抢险救援及应急处置工作。 事故发生后2小时内，在抢险救援指挥部领导下，现场救援人员将19名伤员全部救出并及时送往5家医院进行救治。 事故发生后30余小时，通过人工与机械相结合的破解方式分层清理，共搜寻出13具遇难者遗体，事故现场清理处置炸药1吨左右。 在国务院有关部门联合工作组的现场指导下，山东省及济南市组织230余名公安、相关专家和工程技术人员及专业救援人员等，对现场废墟进行第二次筛选清理，两次共计收集DNA检材样本1106份，并全部进行鉴定比对，全部确认了33名遇难人员身份。同时，开展了相关侦破、调查、排查和分析论证工作。通过扎实有效的工作，排除了人为破坏、雷击、装药机热积累和乳化炸药自爆等导致爆炸的可能性。济南市人民政府组织各方成立33个工作组，对遇难者家属进行一对一慰问安抚，迅速开展遇难者家属的接待、心理疏导、赔付等工作。目前，善后处理工作已结束，19名伤员得到有效救治，当地社会秩序稳定。
防范措施：
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化民爆行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议： (一)牢固树立和落实科学发展观，坚守安全生产红线。 保利集团和山东省、济南市、章丘市各级人民政府及其有关部门要深刻吸取山东保利民爆济南科技有限公司“5·20”特别重大爆炸事故的沉痛教训，痛定思痛、举一反三，下大气力加强安全生产工作。要按照党中央、国务院的重大决策部署和习近平总书记、李克强总理等中央领导同志的一系列重要指示要求，牢固树立和落实科学发展观，牢固树立正确的政绩观，牢固树立安全第一、生命至上的理念，始终坚持科学发展、安全发展，始终坚持经济发展以安全为前提和保障，始终坚持把人民生命安全放在首位，正确处理安全与发展、安全与生产、安全与效益的关系，牢牢守住发展绝不能以牺牲生命为代价这条不能逾越的“红线”；要充分认识做好安全生产工作的极端重要性和当前安全生产的严峻形势，高度警醒起来，以对党和人民高度负责的精神，全面加强各行业领域尤其是民爆行业的安全生产工作，采取更加坚决、更加有力、更加有效的措施，通过完善体制机制、完善责任体系、完善政策措施，强化工作落实、强化监督考核、强化责任追究，促进各地区、各有关部门和各类生产经营单位搞好安全生产，遏制事故发生；要从基层基础抓起，全面提升企业的安全生产条件、安全保障能力和安全管理水平，全面提升政府及其有关部门的安全监管能力和水平，全面提升安全生产工作的科学化水平。同时，要大力转变发展方式，调整经济结构，提高发展水平，从深层次上解决问题，切实做到固本强基。 (二)切实落实安全生产主体责任，进一步强化企业内部的安全管控。 保利集团及各类民爆生产经营单位要坚决克服重生产、重扩张、重速度、重效益、轻管理、轻安全的思想，依法履行安全生产主体责任，全面加强企业内部的安全管理。要建立健全并严格落实以法定代表人负责制为核心的各级安全生产责任制，直至延伸到现场、车间、班组、岗位；要坚持高标准、严要求、强管理，加强安全管理制度和安全责任体系的顶层设计，优化股份制企业内部治理结构，强化对下属企业扩张、扩能和日常生产经营过程的安全管理与监督，搞好分层分级管理，严格现场安全管理，防止出现对下属企业特别是控股企业的管理失控，确保国家的安全生产法律法规、标准规程和工作部署要求真正落到实处；要按照《民用爆炸物品企业安全生产标准化管理通则》的要求，大力推进企业安全生产标准化建设，制定并完善岗位、班组以及企业达标实施细则，实现岗位达标、班组达标和企业达标，规范企业安全生产行为，杜绝“三违”现象，夯实安全生产基础；要加大安全投入，推进科技创新与进步，不断提高本质安全水平；要认真深入持之以恒地搞好隐患排查治理，及时发现和治理安全隐患，防患于未然；要强化对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工、危险工序关键岗位员工和质量安全管理人员，开展有针对性的安全法制教育与培训，并加强考核和监督检查，切实提高员工的法制意识、安全意识和安全操作技能。 (三)不断健全完善民爆行业安全管理法规制度，着力提高制度执行力。 各级民爆行业管理部门要在严格执行《安全生产法》、《民用爆炸物品安全管理条例》(国务院令第466号)、《民用爆炸物品生产、销售企业安全管理规程》(GB28263-2012)等法律法规及规程规范，进一步理顺中央和地方民爆行业管理体制，明确地方各级民爆行业管理部门工作定位的基础上，针对新情况、面对新问题、适应新变化、认真堵漏洞，全面加强法规规章和制度建设。要修订和完善民爆行业管理法规和规程，健全各类民爆生产专用设备设施、产品质量安全管理制度规程，特别是要制定和健全震源药柱、起爆件等小品种工业炸药产品及元件生产、废药复用的保管、领用、使用、登记等相关制度规程；要针对事故暴露出的问题，对起爆件中的装药作出明确规定，制定和完善震源药柱产品及起爆件(含太安或梯恩梯炸药)生产过程的安全管控制度措施，完善废旧药物回用与销毁处理工序的操作规程和技术措施要求，明令对可能混入敏感物质或金属砂石等异物造成其安全特性发生变化的废药，一律按废品进行销毁处理，不得回用；要建立健全民爆企业危险工序、关键岗位操作人员上岗制度及办法，统一制定标准，统一执行标准，坚持持证上岗；要着力提高制度的执行力，逐级加强对遵章、履规、守纪情况的监督检查，发现一地、查处一地，发现一处、查处一处，发现一人、查处一人。特别要强化对单质猛炸药等高敏感物质的安全管控，把现场安全管控规章制度措施落实到每一个危险工序、每一个作业岗位和每一个操作人员。在此基础上，要针对民爆行业中新技术、新材料、新工艺、新设备不断采用的实际情况，建立风险识别、评估、管控制度，加强危险因素辨识及风险分析，严格落实风险对策及措施，强化关键工序、环节的技术检查与安全控制。 (四)认真搞好安全生产大检查，深入开展“打非治违”工作。 保利集团和山东省、济南市、章丘市乃至整个民爆行业要按照国务院关于集中开展安全生产大检查的部署和“全覆盖、零容忍、严执法、重实效”的要求，认真深入地开展安全生产大检查，确保取得实效。要切实提高大检查质量，做到真查细查、真整实改，严禁搞形式主义、严禁做表面文章、严禁粗枝大叶、严禁走过场；要针对本地区、本行业、本单位存在的突出问题和本次事故教训，重点整治民爆企业超产、超员、超量、超时问题；要加强对生产线项目的验收、试产、投产、运行及工房扩建等环节的管理，对存在重大安全隐患的要责令停产整顿，对整改仍不合格的，要吊销许可证照，并依法提请地方人民政府关闭；要加大对企业日常安全监管和现场执法力度，创新监管和检查方式，采取明查暗访、突击检查、回头检查、交叉检查、驻企蹲点彻查等多种方式，真正发现问题，强化现场处罚，跟踪督促落实；要巩固大检查成果，总结经验教训、建立相关制度、规定检查频次、细化检查内容，严格检查要求、讲求检查效果，努力使安全检查督查工作制度化、规范化、常态化、长效化。同时，要继续按照《国务院办公厅关于集中开展安全生产领域“打非治违”专项行动的通知》(国办发明电〔2012〕10号)要求以及国务院安全生产委员会的相关部署，深入持久地开展“打非治违”工作，坚持不懈地向前推进。要充分认识不断深化“打非治违”工作的重要性、必要性和艰巨性、长期性、复杂性，牢牢抓住“打非治违”这个安全生产工作的“牛鼻子”不放松、不停顿、不懈怠，针对本地区、本行业、本单位的实际情况，进一步完善机制、明确职责、落实责任、加强领导、突出重点、扎实推进。要认真总结前阶段“打非治违”工作的经验，找出存在的突出问题和薄弱环节。对打击非法违法生产经营建设行为不力导致事故发生的，要严厉追究责任。各有关部门要在党委、政府的领导下，继续保持对非法违法、违规违章行为的高压态势，严厉打击民爆企业违法违规改变生产工艺、增加生产品种、超员超能生产和进行基建施工等行为，严厉打击矿山、道路交通、建筑施工等其他行业领域各种违法违规行为。要加强部门联动、开展联合执法、形成工作合力、提高工作效果。保利集团及各类生产经营单位尤其是民爆企业，要积极开展治理违法违规违章工作，深入持久地进行自查自纠，及时严肃认真地解决违法违规生产经营和施工等问题。同时，要持之以恒地排查整改纠正企业中存在的对安全生产不重视、安全生产责任制和规章制度不完善不落实、安全投入和教育培训不到位、现场安全管理混乱以及违章指挥、违章操作、违反劳动纪律等问题。 (五)大力推动民爆行业科技进步，提高企业本质安全水平。 各级民爆行业主管部门和保利集团以及各类民爆企业要加大安全投入，推进安全技术进步，积极采用自动化、连续化、信息化技术，改造传统的生产方式和管理模式，加快现有工业炸药生产工艺、装备和产品的升级换代，减少在线人员和在线药量，改进乳化炸药装药机泵送系统，降低泵腔内机械摩擦、撞击、挤压、热积累现象产生的事故风险。尤其要重点解决震源药柱等民爆产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题，提升民爆行业危险生产工艺安全技术水平，逐步实现远程遥控、人机隔离操作。要严格督促企业在危险生产工房出入口设置安装智能化门禁系统，做到人员出入自动记录、超员自动报警，严格管控危险场所在线人员；要严格督促企业按要求设置和完善危险工房生产线视频监控系统，做到所有民爆产品(包括小品种等)生产工艺流程和危险工房全覆盖，乳化炸药装药机的实时运行技术参数应自动上传生产线监控系统或设置运行数据后台存储备份，消除监控盲区，提高生产线安全监控自动化、信息化水平，并建立生产线监控系统的评测制度，提高系统的安全性、真实性、可靠性，切实管好、用好视频监控系统，真正做到在线监控，发挥安全管控作用；要重点发展以现场混装炸药、导爆管雷管等为代表的安全、高效产品品种，加强现场混装车的安全管理，认真研究解决混装车推广使用中存在的技术、管理、市场问题，加大混装作业方式的推广力度，促进可靠性高、安全性好、节能环保新产品的研发和应用。 (六)切实落实政府及有关部门的安全监管责任，全面加强对民爆企业的安全监管。 山东省、济南市、章丘市各级人民政府及各级民爆行业主管部门、安全监管部门要落实安全生产行政首长负责制和其他领导“一岗双责”制，落实行业主管部门直接监管、安全监管部门综合监管、地方政府属地监管责任，切实加强组织领导，做到全面履职、党政同责、一岗双责、齐抓共管。尤其是各级工业和信息化及国防科工部门作为民爆行业的主管部门，承担对民爆企业安全生产许可、生产能力许可、年检等的审批职能，负有对民爆行业安全生产的直接监管职责，要采取有力措施，强化行业安全监管工作。要按照管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营建设必须管安全和“谁主管、谁负责”、“谁许可、谁负责”、“谁发证、谁负责”的原则，切实履行好对民爆企业安全生产的监督管理责任，严格许可制度和审批责任制，真正做到项目审批前要严格审查，审批中要严格把关，审批后要强化监管，切实解决重审批、轻监管，重许可、轻检查和忽视对企业取证后安全生产动态监管问题。尤其是对安全生产条件发生变化的企业更要严格审查把关，对降低安全生产条件、降低设防标准的，要暂扣相关证照，责令限期整改；整改不达标的，要提请地方人民政府依法予以关闭。各级民爆行业主管部门要与公安等部门加强工作配合衔接和信息共享，在各司其职的基础上，建立民爆物品生产、销售、运输等环节的信息沟通机制，加强部门协调联动、严格现场行政执法、强化日常监督检查、防止出现监管漏洞，实现对民爆物品生产、储存、流通、使用全过程的动态监管，严防违法违规超量生产、销售等问题的发生；要按照有关要求，不断完善民爆行业安全生产监管体系，强化各级尤其是基层安全生产监管工作，切实落实对中央企业的属地监管责任，严禁层层下放监管权限，真正加强对中央企业的安全监管；要制定监督检查计划、明确监督检查任务、建立现场监督检查档案，认真组织督查检查活动，提高工作效能效果。对政府及有关部门人员不依法认真履行安全监管职责，工作不认真不负责，对非法违法行为和重大安全隐患查处和督促整改不力造成事故的，要严肃追究责任。