宁夏兴尔泰化工集团有限公司“11·20”较大一氧化碳中毒窒息事故

事故经过：

2012年11月20日9点左右，兴尔泰化工公司合成车间主任李建军安排精炼工段再生器加铜，集团公司吊车司机刘自力操作吊车配合加铜。操作工康生才、徐永生在再生器上面，合成车间主任李建军在再生器上部回流罐的钢梯平台上指挥作业。10时10分左右，吊车把铜瓦吊入再生器，负责摘吊钩的康生才爬在再生器入孔摘自制吊钩没有摘掉，就自行跳入再生器中摘吊钩，随即发生气体中毒。李建军在没有佩戴任何防护用具的情况下，进入再生器中救人也发生气体中毒。操作工徐永生爬在入孔看到二人倒下，就喊：快来救人，罐内的人被熏倒了，随后自己也被熏晕。此时在地面负责挂钩的冯佳和在压缩机岗位检修的刘泽民闻声赶上来，在未搞清再生器内是何种气体及气体浓度的情况下，戴上过滤式防毒面具进入再生器救人，也被熏倒。

闻声赶来的安全科长郭德鹏看到现场情况后制止了下罐救人，他和调度长袁治国在入孔上方也被熏倒了。调度薛志华闻讯后马上给公司主管生产的副经理曹杰打电话（10时13分），告知再生器发生了事故，公司经理陈青云、副经理曹杰相继赶到事故现场组织施救，并向120急救中心求救。

维修工郭红兵戴着长管式防毒面具下再生器救人，感到呼吸困难，叫喊后被人拉出入孔。薛志华又戴着长管式防毒面具下再生器救人，救上来冯佳、刘泽民，因体力不支，在别人的帮助下出再生器。合成车间副主任赵刚佩戴长管式防毒面具下到再生器救出李建军，因有中毒症状出再生器。造气车间副主任杨锋戴着长管式防毒面具下到再生器救出康生才。10时20分左右中宁县人民医院救护车赶到，在现场组织对已经抬下再生器的冯佳做人工呼吸、心肺复苏施救，发现冯佳已无呼吸、无心跳、无颈部脉搏动。随后，刘泽民、李建军、康生才3人被抬下，医生采取了同样手段施救，3人均无呼吸、无心跳，经诊断有4人已经死亡。救护车将袁治国、郭德鹏2人送往中宁县人民医院救治，随后于当晚8时转入宁夏医科大学总医院继续治疗。

直接原因：

11月18日，压缩机启动，精炼工段油气分离器出口阀门未完全关闭（按照当时的流程，该阀门应处于关闭状态），煤气经该阀门进入铜塔窜入再生器。11月20日上午,康生才等人使用自制的钢筋挂钩吊铜瓦，康生才在入孔处摘钩未摘掉，在未采取任何防护措施的情况下跳入再生器中摘钩发生一氧化碳中毒窒息。李建军未采取任何防护措施，其他人在未采取可靠的防护措施的情况下盲目施救，导致事故扩大。

间接(管理)原因：

1.兴尔泰化工公司安全责任不落实，安全管理混乱。该公司安全管理规章制度不健全（缺少安全例会、安全费用和煤气安全管理等制度），安全投入不足、安全设施（指一氧化碳等有毒有害气体泄漏测漏报警装置）和防护器材配备不齐全。企业安全生产现场管理和检查缺失，停车检修时，没有用盲板将有毒有害介质有效隔离；检修后重新开车，没有制定完善的开车方案，未履行领导签字、审核手续，也未建立有效的生产指挥系统；开车时没有确认相关阀门的状态，造成开车时设备运行状态不明（再生器已经存在一氧化碳等有毒气体却未被发现）；且工序打通过程没有记录，改变加铜工艺后未制定详细的安全操作规程，作业随意性大。 2.兴尔泰化工公司安全培训教育不到位。员工对岗位特别是进入受限空间的危险有害因素识别不全，安全意识淡薄，缺乏应急救援的基本常识，事故发生时未能正确选用气体防护设施，救援过程中使用的滤毒罐和长管式防毒面具防护不可靠。 3.兴尔泰化工公司对《工业企业煤气安全规程》（GB6222-2005）的相关规定不甚了解，没有按规定建立煤气调度室和煤气防护站，也没有对煤气设施进行严格界定，主要煤气设施缺少必要的安全信号和安全联锁装置。 ４.中宁县工业园区管委会对园区安全监管机构建设重视不够，管委会安全环保部成立时间晚（2012年9月成立），事故发生前，连上级部门的相关安全生产工作部署和文件都没有及时向所辖企业进行传达贯彻。

防范措施：

（一）兴尔泰化工公司要认真吸取事故教训，严格遵守《安全生产法》、《职业病防治法》、《危险化学品安全管理条例》及《宁夏回族自治区安全生产条例》等法律法规，建立健全安全管理制度和安全操作规程，切实加强安全生产管理，强化安全教育，加大安全投入，进一步完善自动化控制系统，严格落实企业安全生产主体责任，努力提高企业本质安全水平，确保类似事故不再发生。 兴尔泰化工公司应严格执行《工业企业煤气安全规程》，建立煤气调度室和煤气防护站，配备必要的人员、救援设施及特种作业器具，切实做好本单位危险作业防护和救援工作。从事煤气生产、储存、输送、使用、维护检修的作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，持证上岗。 （二）各危险化学品从业单位要加强对作业人员和救援人员应急知识的培训，使其了解中毒、窒息等事故可能发生的场所、危害性、特点，掌握自救、互救知识，防止盲目施救。特别是要加强对从事清淤、维修作业的临时工、农民工、外包单位人员的安全生产和应急知识培训，提高安全意识和应急处置能力。 各类生产经营单位，尤其是从事危险作业的单位，要严格执行领导和工程技术人员值班值守制度，严格动火、进入受限空间等安全作业许可，加强试生产、开停车安全管理和泄漏安全管理，加强现场巡检和重要参数监控。要根据本单位的实际情况，为相关从业人员配备防护面具、自救器等防护装备，以及有毒有害气体检测仪器。同时，应加强对防护、救援装备的管理和维护，防止老化失效。 （三）各级政府和有关部门要针对本行政区域内危险化学品企业特点，制定有针对性的应急预案并定期组织开展应急演练，不断健全和完善应急预案。建立危险化学品应急专家队伍，加大应急投入，完善应急物资和应急装备储备，提高危险化学品事故应急处置能力。 各市、县（区）安监局要督促引导辖区内企业结合自身特点，有针对性地组织开展应急演练，使作业人员掌握逃生、自救、互救方法，熟悉相关应急预案内容，提高企业和从业人员的应急处置能力。 （四）切实加强工业园区的安全监管。各级政府要进一步明确工业园区管委会的安全监管职责。各工业园区管委会要按照安全生产“一岗双责”和“属地监管”的原则要求，认真履行安全监管职责，建立健全安全监管机构，切实加强对园区内各企业的日常安全监管和指导。各级安全监管部门要加强对工业园区安全生产工作的协调、指导和监督检查，主动协助工业园区管委会规范园区安全监管工作，确保园区安全稳定。