山东新泰联合化工股份有限公司“11·19”重大爆燃事故

事故经过：

11月19日7时左右，操作人员发现作为装置换热载体的道生油储罐内压力偏高，怀疑位于四楼平台的道生油冷凝器泄漏。7时30分左右，三聚氰胺装置停车、道生油降温、在冷凝器气相入口和液相出口加装盲板后，由设备制造厂家对漏点进行焊接并经水压试验合格。为尽快完成维修任务，车间组织两个班的保全工和有关人员共19人（均为企业内部员工）在现场同时进行拆除冷凝器气相入口盲板和冷凝器封头复位作业。14时左右，维修人员在拆除盲板时发生爆燃，造成4人当场死亡、15人受伤，其后受伤人员中又有11人因抢救无效死亡。

直接原因：

经初步分析，此次事故直接原因是：该公司在对三聚氰胺装置冷凝系统的道生油冷凝器进行紧急维修时，因操作不当，导致冷凝器中壳层的打压用水进入热气冷却器内，造成器内道生油（含联苯26.5%、联苯醚73.5%，当时器内温度为246℃）突沸喷出后爆燃，事故详细原因正在进一步调查。

间接(管理)原因：

一是装置的主要设备道生油冷凝器设计制造存在固有缺陷，给生产运行留下安全隐患（该换热器自2011年7月开车以来已泄漏六次）。二是对检维修环节的安全管理不严格，没有完善的检维修作业安全规章制度和操作规程，事故现场维修人员多、交叉作业，现场安全管理混乱。三是未对装置开车后反复出现的设备异常及时采取有效措施进行彻底整治。

防范措施：

（一）严格化工装置建设及运行的安全管理。化工企业要依据国家有关标准和规范进行装置设计和设备选型，加强设备采购管理，保证装置和设备的本质安全，从源头上消除事故隐患；要加强试生产阶段的安全管理，及时认真分析、研究解决试生产过程中出现的异常情况，对于反复出现的问题要先停产查清原因并消除隐患后再恢复生产。地方各级安全监管部门要督促企业认真执行化工建设项目有关安全管理规定，尤其是对可能影响安全生产的关键工艺、重点设备要严格安全设计，加强试生产阶段安全管理，确保安全。 （二）狠抓化工企业检维修环节安全管理。化工企业要加强危险场所直接作业环节安全管理，尽量避免交叉作业，建立和完善拆装盲板、动火、进入受限空间等危险作业安全管理制度和操作规程，明确作业流程和审批制度；加强装置局部停工检修安全管理，作业前要明确现场安全负责人，做好安全检修方案及安全技术交底，开展作业危害识别和风险评估，制定切实可行的安全防范措施并认真予以落实，交付检修前要进行安全条件确认；作业过程中要加强现场的监护和安全检查，严防物料“跑、冒、窜、爆”，尽量减少现场作业人员数量。 （三）督促化工企业深入开展隐患排查治理工作。地方各级安全监管部门要督促化工企业认真落实全国安全隐患排查治理现场会精神和《国务院安委会办公室关于全面排查整治危险化学品和烟花爆竹企业安全隐患的通知》（安委办〔2011〕26号）要求，进一步建立健全化工事故隐患排查治理制度，持续深入地开展隐患排查治理工作，严格做到治理责任、措施、资金、期限和应急预案“五落实”；对重大隐患要实行挂牌督办，并跟踪落实。要进一步加强对危险化学品生产、储存设施的安全监控和危险化学品重大危险源的安全管理，切实落实责任、强化安全措施。 （四）强化冬季安全生产管理。化工企业要针对冬季化工企业事故高发的特点，进一步加强安全生产工作。要落实领导干部现场带班制度，加强基层领导干部、技术人员和操作人员对生产现场的巡回检查，发现隐患和异常现象及时处理，把事故消灭在萌芽状态。要切实加强防冻防凝工作，对防冻防凝的重点部位要落实责任，加大检查频率，确保保温伴热措施发挥应有功效，防止因冻裂、冻凝引发泄漏、火灾事故。地方各级安全监管部门要加大力度、增加频次，强化对化工企业的安全生产监督检查，督促化工企业全面落实冬季安全生产工作要求，特别是雨雪、严寒冰冻等恶劣气候下防范事故的各项措施，确保安全生产。