山西安泰集团电业分公司“3·29”重大煤气中毒事故

事故经过：

2011年3月29日7时50分许，早班安全员测定炉内煤气值数为34PPM（安全值数为24PPM）。8时10分许，北京法耳迈特公司施工人员办理受限空间作业票后进入9号锅炉炉内作业。随后，作业人员在炉内上端测定煤气值数为54PPM。上午11时30分许，当班安全员李鸿强（事故中死亡）在巡查到9号锅炉8米平台的施工现场时，发现锅炉“人孔”处有一名法耳迈特工人爬了出来并晕倒，于是立即喊人救援。闻讯赶到现场的二车间副主任武瑞生开始组织救援，同时在8号炉4米平台工作的司炉工孙新开听讯后赶到现场，武瑞生便安排孙新开到控制室叫人救援，自己跑去向厂长报告。孙新开到7号机控制室后，向锅炉二车间主任任允太和当班班长报告9号锅炉出事了，二人立即赶往现场。同时，车间主任任允太让孙新开通知正在就餐的员工前去救援。二人到达现场后，看到“人孔”外躺着一个人，而“人孔”却被炉膛内的三名法耳迈特工人堵住。车间主任一边打电话向厂长赵凌俊报告，一边组织在场人员施救。先后有5名员工从炉膛12米高的北侧“高过人孔”进入炉膛施救（其中4名员工系未经安排自行进入）。

电业公司负责人赵凌俊接到报告后，马上用手机通知了电厂副厂长张贵锋和集团公司安委会主任段晓东，并于11时40分许赶到事故现场。看到车间主任和副厂长张贵峰等人已开始组织施救，并已救出三名施工人员，便跑到9号锅炉8米平台。看到9号锅炉水封区域地面有水，立即安排人员给9号锅炉水封加水，检查引风机挡板是否在开启状态，调集电厂安全防护器具，通知其他车间员工到现场救援。至11时50分许，救援人员先后从炉膛内救出六人（含本厂施救人员三名：李鸿强、耿强、降凌富）。12时10分，法耳迈特公司现场负责人核对人数时，仍有两名作业人员在炉膛内，救援人员再次进入炉膛搜索，将两名作业人员救出。至12时20分许，经核对确认作业人员和施救人员全部救出。其中，死亡10人，受伤7人。

当天上午12时36分，介休市安监局接到事故报告后，随即向介休市政府作了报告，市政府立即启动应急救援预案。介休市、晋中市领导均在第一时间赶到事故现场，迅速成立了事故救援指挥部，有序展开救援工作。当天下午，副省长任润厚带领省直有关部门负责同志赶赴现场，指导救援工作。

直接原因：

煤气持续进入炉前管道自炉膛周围断口处向外泄漏，在炉膛负压作用下，被吸入炉内，并在较短的时间聚集，造成炉内施工人员及施救人员一氧化碳中毒，是导致事故发生的直接原因。

间接(管理)原因：

安泰电业公司企业安全主体责任不落实，施工期间未按照进入受限空间作业许可要求，采取安全可靠的隔断装置，阻止一氧化碳进入密闭空间，是事故发生的主要原因。 该公司在安全生产和施工作业中存在的主要问题是：①在同时实施节能工程和锅炉改造两个项目交叉作业中，未制定安全有效的防范措施；②在现场监护人员发现阀门错装、测定炉内一氧化碳浓度超标等重大安全隐患后，未及时查找原因，排除事故隐患，未有效制止作业人员进入炉内作业；③事故发生后施救措施不当，现场人员在自行施救中发生本公司3人中毒死亡的次生灾害；④2×25MW机组目前尚未竣工验收，未取得发电类业务许可证，属于无证机组；⑤电业公司安全生产管理机构不健全，岗位责任制、职工安全培训等项制度不落实，现场监护人员安全意识、自我防护意识淡薄；⑥项目签约把关不严，与不具备施工资质的北京法耳迈特公司签订工程合同。 太原嘉能公司在阀门安装中未按照“当阀门与管道以法兰或螺纹方式连接时，阀门应在关闭状态下安装”的规定，阀门安装后未作检查，导致9号锅炉2号（东北角）调节阀泄漏。施工中该公司未安排施工现场安全管理人员，未制定煤气管路作业安全措施，这也是事故发生的一个主要原因。 北京法耳迈特公司不具备施工资质，作业人员在得知炉内煤气超标后，未要求甲方排除安全隐患；且在进入炉内作业发现煤气超标的情况下，未及时撤出炉内作业人员，这也是事故发生的主要原因之一。

防范措施：

（一）要强化对电力行业特别是对自备电厂的安全监管。事故调查组在调查中发现，电力行业企业安全监管尤其在市县一级存在职责不明确的问题。因此，我们建议：要把安全生产监管责任落实到监管部门、分管领导、具体监管人员。省、市、县要进一步按照分级、属地管理的原则，对已取得相应《电力业务许可证》或已通过并网安全性评价后从事发电业务的企业（单位），发证或许可部门负责安全生产监督管理工作；县级以上经济综合主管部门负责其余从事电力业务的企业（单位）的安全生产监督管理工作；各级安监部门依法对电力行业企业进行综合监管。从而消除电力行业安全监管盲区，强化安全监管责任，避免相互扯皮，确保电力行业安全生产。 （二）要强化企业安全生产主体责任落实。电力行业企业，特别是设有自备电厂的企业，要统筹安排部署对冶炼、焦化、电力、煤气及其管网的安全管理工作，严格执行安全生产法律法规和标准规程，认真落实《企业法定代表人安全生产承诺书》，层层签订《安全生产目标责任书》。充实完善安全生产管理机构，配齐配强安全监管人员，落实安全生产管理制度，强化对从业人员教育培训，增强自我保护意识。 （三）要强化安全专项整治和隐患排查治理。要把消除重大安全隐患、防大事故作为各行业专项整治工作的重中之重，对各级检查中发现的问题要一一登记在册，并跟踪督查整改落实情况，做到问题不解决不撒手，隐患不消除不罢休。安泰集团公司要对高炉煤气管网压力与电厂管道设计不匹配、#7、#8号机组证照不全等问题进行彻底整改，真正消除安全隐患。 （四）要强化企业生产现场安全管理。严格落实企业领导干部现场带班等制度，及时现场解决安全生产中遇到的突出问题，坚持不安全不生产，杜绝违章指挥、违章作业、违反劳动纪律的现象发生，全面提高现场工作应对和处置突发事件的能力。 （五）要完善企业应急救援预案并强化应急演练。要完善和充实各种有针对性的应急预案，建立完善企业安全生产预警机制，强化应急演练，做好应急值守等工作，防止在危害因素不明或防护措施不完善的情况下冒险作业和盲目施救，提高应急处置能力，确保施救工作快速、有效、科学、安全。