2010年河北普阳钢铁有限公司“1·4”重大煤气中毒事故调查报告

事故经过：

发生事故的普阳公司南坪炼钢分厂有2座120吨转炉，其中1#转炉及配套的1#、2#风机系统于2009年6月份正式投入使用，2#转炉正在砌炉，3#风机系统正处于安装调试阶段。3#风机管道由三叶公司负责施工、安装。

2009年12月23日，三叶公司为工程结算，向普阳公司南坪炼钢分厂提出割除3#风机与2#风机煤气入柜总管间的盲板，将3#风机煤气管道和原煤气管道连通。2010年1月3日8时至13时，为完成炼钢车间1号天车钢丝绳更换和割除盲板作业，1#转炉停产。8时30分左右，南坪炼钢分厂运转工段长王用生电话通知三叶公司现场负责人刘建华，在1#转炉停产期间可以进行盲板割除作业。约10时30分，在盲板切割出约500mm×500mm的方孔后，发生2人死亡事故，三叶公司施工人员随即停工。事故现场处置后，南坪炼钢分厂副厂长武保成安排当班维修工封焊3#风机入柜煤气管道上的人孔，王用生安排当班风机房操作工李康给3#风机管道U型水封进行注水，李康见溢流口流出水后，关闭上水阀门。1月3日13时左右1#转炉重新开炉生产。

1月4日上午，在1#转炉生产的同时，2#转炉进行砌炉作业。约10时50分，炉内砌砖的田会平与在2#转炉操作砌炉提升机的郭志杰通话，要求炉外的刘菲按尺寸切砖，郭志杰让刘菲到提升机小平台来取炉砖尺寸，刘菲刚到提升机口突然晕倒，郭志杰与小平台上一起工作的刘亚军、田杰用手去拉刘菲但未拉动，郭志杰感到头晕，同时意识到刘菲可能是煤气中毒，马上用手捂住自己的鼻子并向身边的另外两人喊：“有煤气，赶快离开”，并边跑边用对讲机报告调度。炼钢分厂当班调度王彦兵从对讲机里听到后，通知普阳公司副总经理石金根并立即组织救援。此时，副总经理张连所向郭恩元报告南坪钢厂发生了事故，郭恩元在其办公室电话指挥总经理助理石跃强等人，从各分厂向事故现场调集防毒面具组织自救。

直接原因：

在2#转炉煤气回收系统不具备使用条件的情况下，割除煤气管道中的盲板，U型水封未按图纸施工，存在设备隐患，U型水封排水阀门封闭不严，水封失效，且没有采取U型水封与其它隔断装置并用的可靠措施，导致此次事故的发生。

间接(管理)原因：

1.普阳公司违章作业、违规建设。 （1）违反《工业金属管道工程施工及验收规范》和《建设工程质量管理条例》的规定，在工程交接验收前，未对建设项目进行检查，没有确认工程质量是否符合施工图和国标规定，而且在未对项目进行验收的情况下，同意三叶公司将3#风机煤气管道与主管道隔断的盲板割通，将未经验收的水封投入使用。 （2）未按《建设工程项目管理规范》实施管理，与项目施工单位责权不明，项目的实施过程未完全处于受控状态。 （3）安全生产规章制度不健全，落实不到位，培训不完善，技术和操作人员安全技能低，业务知识差，指挥系统有较大的随意性。在该次煤气管道连通中，口头下达指令，人员机械执行操作指令，在U型水封补水后，未对煤气回收系统中存在的危险、有害因素进行分析和确认。 （4）普阳公司南坪炼钢分厂120吨转炉炼钢项目符合国家钢铁产业发展政策规定的准入标准，但不具备项目立项的前置条件，企业未经申报、立项违规建设。

防范措施：

（一）加强建设工程项目“三同时”管理。建设单位要认真贯彻执行《冶金企业安全生产监督管理规定》（国家安监总局26号令），加强施工作业过程的质量控制和安全管理，确保冶金企业建设项目安全设施与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用；施工单位要根据项目特点制定周密的施工方案和安全措施，在施工过程中严格按照设计图纸进行施工，验收合格后，方可移交建设单位使用。 （二）建立重大危险源监控机制。冶金企业要严格执行《工业企业煤气安全规程》、《炼铁安全规程》和《炼钢安全规程》等标准规范，建全企业危险源和危险点台账，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效监控。尤其要加强煤气生产、储存、输送、使用环节的安全管理，在煤气设施施工或检修作业前，绘制煤气管网图，制订文字性方案，采取可靠隔断措施。 （三）制定相关专业管理制度。冶金企业要根据国家有关规范，结合企业自身特点，制定相关专业的管理制度，加强交叉作业过程中的安全管理，制定并严格执行交叉作业方案，完善现有的安全设备使用维护、生产操作等规程。 （四）提高应对突发事件的能力。要不断完善应急预案，完善安全报警系统（如危险气体监测、报警及远程监控等），并对其进行有效监控，加强应急演练，提高应对突发事件的能力。 （五）加强对从业人员的安全教育和培训。针对高危企业农民工居多、安全意识差、文化程度低的突出问题，各有关企业要进一步树立安全生产主体责任意识，建立健全并严格落实安全生产各项规章制度，加强从业人员的安全教育和技能培训，提高操作人员的安全意识、操作技能和应急处置能力，提升企业本质安全水平。 （六）严把项目准入关。政府各有关职能部门要认真履行职责，加强建设项目管理，严格执行工程管理的有关规定和规范，要严把土地使用、环境评价、项目审批关，从源头上治理违法违规项目。要按照国家产业政策要求，积极帮助、督促企业补充、完善冶金企业建设项目立项手续，加大项目建设和施工过程的监管力度，确保项目建设与施工处于受控状态。 （七）进一步加强事故报告工作。武安市政府要进一步组织生产经营单位认真学习《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规，研究企业瞒报事故的深层次原因，加大对瞒报行为的责任追究力度。修订《武安市突发公共卫生事件应急预案》（武政办〔2008〕39号），把职业中毒事故纳入报告范围，有效杜绝事故瞒报、迟报问题。