2008年抚顺石化腈纶化工厂“11·6”氢氰酸中毒一般事故

事故经过：

2008年11月6日10时05分，抚顺石化腈纶化工厂--丙烯腈车间岗位操作工关虎发现该装置合成泵房AA-1202 PH计仪表测量值不准，打电话向工建四公司仪表维护人员报修，仪表维护工赵鹏宇接电话后于10时20分到现场查看情况。

13时13分，丙烯腈车间岗位人员陈思宏在巡检时发现赵鹏宇面向下倒在合成泵房AA-1202 PH计仪表柜内，立即报驻厂急救中心进行抢救，对事故现场进行警戒封闭，并送抚顺市第三医院救治，后经抢救无效于14时30分左右死亡。

直接原因：

赵鹏宇违章操作、长时间吸入较高浓度氢氰酸是该起事故的直接原因。

间接(管理)原因：

1、赵鹏宇违章操作。赵鹏宇接到报修电话后未通知仪表车间和丙烯腈车间有关人员，单独一人、无人监护、未携带防毒面具、未开工作票，对合成泵房AA-1202 PH计仪表进行检查处理，造成中毒后无人救援。 2、对合成泵房内AA-1202 PH计仪表检修作业危害识别不全面，没有意识到在该区域作业存在氢氰酸中毒的风险。 3、AA-1202 PH计仪表柜未设置正压通风系统，有毒气体聚积排不出去，存在安全隐患。

事故教训：

1、反违章禁令贯彻落实不到位，习惯性违章行为依然存在。对员工图省事、走捷径，不严格执行作业票制度等习惯性违章行为，没有行之有效的措施来制止。 2、仪表检修作业管理不严不细，制度执行上存在漏洞。没有严格执行票证管理制度和检维修操作规程制度，管理粗放。 3、对作业区域危险认识不足，风险识别不细致、不到位。尤其是在有毒、有害岗位进行检修作业时，危害识别不全面，对风险的辨识、认知能力有限。