2008年昆明市安宁齐天化肥有限公司“6·12”硫化氢中毒较大事故

事故经过：

2008年6月初，齐天公司因市场原因，经过实验室试验后，决定自行将过磷酸钙生产装置改为饲料磷酸氢钙生产装置，自行设计、自行安装、改造设备，进行试生产。生产磷酸氢钙首先要对磷酸进行脱砷精制。其工艺过程是用硫化钠溶液与磷酸中的砷反应，生成硫化砷，经沉淀脱水去除，生成精制磷酸。脱砷精制磷酸过程伴有硫化氢气体产生。

6月12日18时30分，操作人员在硫化钠水溶液配置槽配置硫化钠水溶液后，打开底部阀门，向磷酸槽加入硫化钠水溶液。19时30分，操作人员在调节阀门时，发现该阀门不能关闭，由于没有采取应急措施，硫化钠水溶液持续流入磷酸槽，使磷酸槽中的硫化钠大大过量，产生的大量硫化氢气体从未封闭的磷酸槽上部逸出，导致部分现场作业人员和赶来救援的人员先后中毒，造成6人死亡、29人不同程度中毒（其中2人伤势较重）。

直接原因：

脱砷精制工艺设计存在缺陷，硫化钠水溶液配置槽出口管道没有配置能够自动显示和控制硫化钠水溶液流量的装置，只能靠作业人员观察液位下降的速度，通过手动调节阀门来控制硫化钠水溶液的流量，而正是由于这个阀门失控，导致硫化钠水溶液配置槽中的硫化钠水溶液全部流入磷酸槽，产生大量硫化氢，是这起事故的直接原因。

间接(管理)原因：

1. 齐天公司直接将实验工艺用于工业生产，对伴有硫化氢气体产生的危险工艺在没有进行安全论证的情况下直接建成化工装置并组织试生产。试生产过程安全管理混乱，在没有完成全部设备安装、没有制定周密试车方案的情况下，边施工、边组织试生产。没有对试生产过程中可能产生的危险因素进行辨识，没有任何安全措施，没有应急预案，贸然组织试生产。磷酸槽顶未封闭，没有配备有害气体收集处理设施和检测（报警）仪器；向磷酸槽加入硫化钠水溶液的管口安装在磷酸槽液面的上部，致使反应产生的硫化氢气体迅速在空气中扩散，是这起事故的重要原因。 2. 齐天公司改建项目在没有正规设计、未经安全许可、没有安全设施的情况下，自行组织设备制作、施工和安装，属非法建设项目。 3. 齐天公司现场操作人员安全意识差，缺乏对工艺技术危险性的认识和应急救援相关知识，在阀门失控后，没有采取应急措施。救援人员在施救过程中，未采取防范措施，盲目施救，导致伤亡进一步扩大。

防范措施：

1. 严把危险化学品建设项目安全准入关。按照有关法规、文件的规定和要求，切实抓好危险化学品建设项目安全许可工作。化工企业要针对工艺特点，对试生产过程中可能产生的危险进行风险辨识和分析，制定应急预案。齐天公司未经安全论证，直接将危险化学品“实验室”工艺放大用于工业生产，工艺设计上的缺陷为事故埋下了隐患。 2. 加强对危险化学品建设项目安全监管。危险化学品建设项目要严格执行“三同时”制度；新建、改建和扩建危险化学品建设项目要严格执行设立安全审查、安全设施设计审查、安全设施竣工验收和试生产（使用）方案备案等制度。危险化学品建设项目必须经过有资质的设计单位设计，施工和工程监理必须由具有相应资质单位承担。要加强危险化学品建设项目试生产过程中的安全监管工作，建设单位应当将试生产方案报相应的安全监管部门备案，有条件的安全监管部门要对试生产方案进行安全审查。齐天公司自行设计、自行安装、改造设备实现危险化学品建设项目的改建，对产生剧毒气体硫化氢工序未采取任何处理、检测、报警、防护措施，在进行试生产过程中造成了事故的发生。 3. 加强安全教育和培训，进一步提高从业人员的安全意识和操作技能。化工企业要结合本企业实际和国内外同类企业事故案例，制定培训内容和计划，认真组织企业员工和临时进厂作业人员进行安全和应急救援教育培训，增强作业人员的安全意识和安全知识，提高遇险时的自救和互救能力。进行特殊作业前，要进行专门的安全教育，务必使作业人员了解作业场所可能存在危害和危险，掌握防范事故的技能、应急措施和自救互救方法；遇险时科学施救，减少伤亡事故的发生。