1、国电某发电公司#6输煤皮带火灾事故

2、河北某发电厂8.19人身重伤事故

3、华电某发电公司“12.31”人身死亡事故

4、华电某发电公司“8·22”人身伤害事故

5、某发电公司“5·29”采样人员作业中挤压死亡

6、国电某发电公司5.26人身伤亡事故

2014年10月10日，国电某发电有限公司发生了一起输煤系统火灾事故，现将有关情况通报如下：

一、事故经过

该公司#1、#2机组为350MW超临界发电机组，#1机组于2013年12月投产，#2机组在基建期。

输煤系统有甲、乙两路皮带。

2014年10月10日#1机组运行，00时10分由甲皮带上煤，01时50分结束。05时01分，现场视频监控显示#6甲皮带导煤槽干式脉冲布袋除尘器吸粉管下部冒烟，05时21分出现明火，但值班人员未发现。05时43分集控室消防火灾监控系统发“T3转运站38米感温电缆火灾报警”信号，运行人员现场检查发现#6号皮带着火。05时55分，现场人员用消防水进行灭火，因侧煤仓18米层消防栓爆裂，消防水压低无法灭火，后用灭火器、启动冲洗水泵进行灭火，07时50分将火扑灭。

火灾造成#6甲、乙皮带55米烧毁，#6甲、乙皮带导煤槽内部缓冲床烧毁，导煤槽内下部36个托辊烧毁，#6皮带重锤室重锤上的包胶烧毁，#6乙皮带布袋除尘器36个布袋烧毁；#5甲、乙皮带烧断5米。16时45分，#1机组被迫停运。

二、事故分析

调查确认，火灾原因是#6甲皮带尾部干式脉冲布袋除尘器内长期积粉发生自燃，自燃后的煤粉由吸粉管弯口处落至皮带上，引起#6甲皮带着火，#6甲皮带烧断后滑落至重锤室将#6乙皮带引燃。#6皮带着火后通过落煤管又引燃了#5甲乙皮带。

三、暴露问题

事故暴露出责任单位生产管理基础薄弱、秩序混乱，生产环节和设备设施存在漏洞和隐患。体现在：

1.该发电公司自身生产队伍和管理水平不能满足生产运行需要，一些生产管理工作需依靠甲公司，并将生产运维全部委托甲公司。甲公司又将燃料系统运维分包给乙公司。但该发电公司对承运单位监管缺位，以包代管。

2.#1机组投运近一年，该发电公司未制定发布完整有效的现场规程和设备系统图，对输煤布袋除尘器运行维护、检查清理等定期工作没有明确规定。对设计、使用高挥发分煤种、存在自燃隐患的情况，也无必要的防控措施。燃料运行人员不熟悉设备，不清楚工作要求，输煤皮带除尘器清灰工作随意性大，造成煤粉长期积存发生自燃。

3.燃料运行管理松懈，值班监控和巡回检查不到位。制度规定运行人员每一个小时应进行一次巡回检查，但实际是两个小时检查一次。视频监控显示，05时01分已出现火情，但直至05时43分火灾报警系统报警运行人员才发现皮带着火。

4.消防系统未经过验收，存在设计缺陷和设备隐患。火灾报警系统在火情出现半个小时后才发出警报，感温测点布置不合理、不灵敏，自动喷淋系统存在死角。爆裂的消防栓事故前刚刚进行了消缺，但再次发生故障，导致消防系统不能正常启用，延误了事故处理。

四、重点要求

目前，各地陆续进入采暖期，供热任务重、责任大，各单位要深刻吸取这次事故教训，按照以下重点要求做好当前安全生产工作，杜绝类似事故发生。

1.组织该发电公司认真开展事故调查，对事故原因要深入剖析，找出深层次的问题，对事故相关单位、部门、人员要严肃处理。针对事故暴露出的问题要采取有力措施，彻底整改，尽快扭转生产管理不力的局面。

2.强化安全生产管理，依据有关法律法规、按照集团公司安全生产工作规定建立健全安全生产工作体系，要结合企业实际积极探索构建适合企业安全发展、科学有效的生产管理模式。进一步完善安全生产规章制度，细化安全生产各项保障措施，认真落实企业安全生产主体责任和各级岗位、人员的安全生产责任，全面提升安全生产管理水平。

3.加强外委工程管理。各单位要健全完善相关规章制度，建立外委工程管理工作机制，做到规范管理，严格管理。不仅加强对外委工程的安全监管，更要加强对外委工程生产业务的管理，对工程合同履行、工作组织实施及质量标准执行等实行全过程监管，明确相应的业务职能部门进行归口管理，真正避免以包代管。

4.加强运行管理。严肃运行值班纪律，认真监盘、规范操作。严格执行“两票三制”，认真开展交接班检查、巡回检查工作，及时发现设备异常和隐患，进行有效处置。完善现场工作制度，明确工作标准，做好设备维护工作，及时消除设备缺陷，提高设备可靠性。

5.加强消防安全工作。建立健全消防组织体系和规章制度，认真落实防火责任制。按照消防规程要求开展消防系统和火灾报警系统的维护试验，保证消防系统设备状态良好，自动检测、报警和联锁正常，新投的消防系统设施要通过验收。制定落实燃料系统等重点部位的防火预案措施，及时清理积煤、积粉。做好事故预想，加强培训演练，提高人员的防火意识和消防能力，严防火灾导致机组停运事故发生。

一、事故经过及原因分析

2014年8月19日19时15分，燃料部输煤运行一班开始A路翻车机卸车作业堆北1煤场，19时30分开始B路翻车机卸车作业进1号筒仓。20时15分1号筒仓满，改堆北2煤场，运行值班员付某某在B路翻车机进行挂钩工作。

22时20分，值班员付某某跑至A路翻车机处呼救称其右小臂被挤断，翻车机值班员刘某立即停止作业，并汇报班长，启动人身伤害事故应急预案，拨打120，同时利用现场急救箱止血带进行止血后送市五院救治。公司领导立即组织人员救治和应急处理，安全管理部随即展开事故调查。8月20日0时4分，将事故快报报华北公司，1时11分报河北电监办和市开发区安监局。现伤者已转送河北省三院救治，伤情稳定。

经现场勘查和人员调查，分析确定付某在第44节空车迁车挂钩作业时，没有按照摘、挂钩操作要求在迁车台正钩后按确认按钮再进行迁车及送空车作业,而是违章先按确认按钮进行迁车及送车作业，车皮在空车线行走期间跟车行走并进行正钩作业，并且在行走中未观察到与43节前车距离，未能及时将手臂从钩头处撤出，在43、44两空车车钩对接时将右手小臂前端挤断。这是一起操作人员违反作业安全要求导致的人身伤害事故。

二、采取的措施

事故发生后，公司立即组织召开了安全生产紧急会议，对当前安全生产工作进行了紧急部署，全公司立即开展为期一个月的安全生产整顿活动。

一是开展“反三违”专项治理。公司各部门深入排查违章作业、违章指挥、违反劳动纪律的不安全行为，从思想、制度、管理、落实各方面认真查找安全隐患，坚决遏制人身伤害事故的发生。针对此次事故，各岗位人员要举一反三，认真查找身边的违章行为，立行立改，坚决杜绝各类违章行为。铁腕打击违章，对违章行为零容忍，发现一起，严肃处理一起，绝不留情。

二是全面开展安全警示教育活动。立即对事故情况进行内部通报，各部门组织事故学习，传达到每一名员工。用血的事实警示员工，深刻认识违章的危害性，吸取事故的惨痛教训，切实提高全员遵章守制意识。部门主任及管理人员要亲自到每一个班组参加指导事故学习。

三是燃料部组织安全大讨论。燃料部组织全体人员进行事故学习大讨论，分析此次事故的违章点及危害，深层次反思事故产生的根源，从部门负责人到一线员工，逐级、逐班、逐人组织开展讨论，提高思想认识。每人要写出事故反思，制定防范措施。

四是加强翻车机摘、挂钩作业监管，研究实施摘、挂钩作业安全技术措施。安排燃料部加强翻车机作业监督工作，严格遵守翻车机作业操作规程，当前燃料部管理人员要分班全过程监督翻车机摘、挂钩作业。针对此次事故暴露出的问题，对翻车机摘、挂钩作业程序进行技术改进。

五是组织危险点分析和预控措施再学习、再培训。生产各部门将前阶段总结的各部门、班组的危险点及预防措施安排专项学习和考试，熟知本岗位工作过程中的危险点及其危害，严格落实反事故组织、技术措施，严密防范各类事故发生。

2015 年12月31日，江苏华电某发电有限公司劳务派遣人员接受清理皮带机尾部地面积煤任务，违章作业，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。

一、基本情况

该发电公司在役两台 330 兆瓦燃煤机组（编号为#6、#7），于2005 年投产。两台机组共配有两套输煤系统，输煤栈桥共有7段，事发栈桥为第 5 段，并列设置双皮带（#71 与#72 输煤皮带），两皮带中间宽度 1.6 米。

市城北劳动服务有限公司1998年8月与该发电公司开始合作，最近一次合同期限从2014年1月1日到2016年2月29日，由该发电公司多经企业某集团有限公司与市城北劳动服务有限公司签订，共安排26名劳务派遣人员从事清扫保洁工作，由保洁工作的责任部门负责人员的日常管理和安全管理。其中安排在燃料生产部16名，燃料生产部成立清扫小组，指定一名员工负责管理和监护劳务派遣人员现场清扫作业。

二、事发经过

12月31日，两台机组正常运行。

13时10分，该发电公司燃运二班班长臧X甫通知燃料程控副值杨X断开#71皮带机动力电源，计划在13：30后由部门清扫小组负责人带领劳务派遣人员进行清理#71皮带机尾部地面积煤工作，13时10分杨X确认#71皮带机电源拉开；同时臧X甫通知上煤主值陈X检查#72皮带上煤系统现场，准备用#72皮带进行当班第二次上煤。13时20分左右，陈X确认#72皮带上煤系统现场正常。13时30分，郭X东（副班长代燃料程控主值）程控启动输煤皮带，13时33分#72皮带启动。

13时20分许，清扫小组负责人许X阳安排刁X星、王X林、卜X祥、陈X平、孙X平（死者，男，52岁，初中文化，市城北劳动服务有限公司派遣至该发电公司人员，为劳务派遣用工。2005年5月10日进入燃料清扫小组）等5名劳务派遣人员清理#71皮带机尾部地面的积煤，简单交代了安全注意事项，并负责监护工作。在未执行工作票制度的情况下，许X阳安排孙X平拆除#71皮带导煤槽的挡煤胶皮，以便清扫时将地面的积煤铲至#71皮带尾部，#71皮带运行时可以将积煤带走。约13时25分，工作监护人许X阳带着5名劳务派遣人员从班组出发前往工作地点，孙X平行走较快，较工作组其他人员提前约3分钟率先抵达转运站。

约13时35分，其他人员达到转运站，#72皮带机正在运行中，众人发现#72皮带机尾部地上落有一顶安全帽，随后发现导煤槽支架上卡着孙X平的身体（已死亡），立即拉动皮带紧急停机拉线开关，停止#72皮带机运行。有关人员立即逐级汇报，并保护事故现场，扬电公司迅速启动应急处置工作。

现场检查#72皮带导煤槽下不对应位置有一只托辊脱落、支架变形弯曲，导煤槽东侧一段防护栏杆掉落。

三、原因分析

省公司事故调查小组成立后，针对事故现场没有目击者、事故现场无监控画面、不能直接还原发生事故过程的特殊情况（监控设施安装在机头，监视落煤口），调查组成员多次深入事故现场、班组，仔细勘察现场和设备、设施情况，发现#72皮带的导煤槽挡煤的胶皮和角铁被拆除，并扔到了台阶角处（见以下图片）。

至此，调查组综合分析事故现场检查情况、设备设施情况和询问了解的信息，分析推断为：死者孙X平提前来到转运站，此时#72皮带机尚未运行。本来要拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮，却走错位置至#72皮带，脚踩#72皮带下部的支架，从防护栏杆横杆中去拆除挡煤的胶皮。拆除过程中，即使听到安装在皮带机头部的警铃无法辨别哪条皮带启动、安装在皮带机中部闪光警告灯被落煤管遮挡，孙X平未能看到闪光警告灯。孙X平将拆除的挡煤胶皮扔到台阶准备下来时，此时#72皮带机启动运行，孙X平身体某处被皮带牵拉，倒向皮带，防护栏杆掉落，孙X平被皮带卷入、挤压致死。

（一）直接原因：作业人员走错工作位置，违章拆除#72皮带机导煤槽挡煤胶皮时，被突然启动的皮带卷入挤压死亡。

（二）间接原因：一是落煤清扫违反本单位应拉至煤场的规定，怕麻烦、图省事、图方便违章将落煤铲至皮带上；二是清扫落煤作业时未执行工作票，未能按工作票履行工作许可手续，工作许可人和工作监护人未能按工作票要求审查和补充完善安全措施、危险点和安全注意事项，安全防范措施落实不到位，未能真正落实工作监护责任；三是监控装置未能覆盖重点部位，运行人员虽在上煤前检查了整个输煤系统，但无法做到皮带启动前切换监控画面，检查发现有人在皮带上工作的安全风险；四是安全监护不到位，工作监护人未能与作业人员同时来到作业现场，责任心不强，未能真正起到安全监护作用；五是隐患排查治理不彻底，现场发现部分皮带两侧插入式活动防护栏杆固定不牢固，皮带启动时警铃和闪光报警灯未能起到明确的提示作用，失去有效的人身防护作用；六是安全教育培训工作不到位，人员安全意识薄弱、自我保护能力差，未能在突发情况下采取人身防范措施；七是未认真做到“两交清”工作，工作监护人在安排工作时交代安全注意事项不具体，无针对性。

四、暴露的主要问题

（一）安全责任制落实不到位

作业人员未按要求全面认真进行安全交底，安全防范措施无针对性，未能有效履行安全职责。公司、安监部及燃料生产部对清扫队的安全监督检查工作不到位，未能发现长期存在进行燃料清扫工作、在输煤皮带运行区域拆除挡煤胶皮等作业未执行工作票制度的隐患，对一线生产现场作业监管缺失，红线意识不强，安全责任制落实不到位。

（二）反违章工作不彻底

公司、部门及班组反违章工作不深入，未能长期发现清扫落煤工作违反规定的作业行为，忽视对劳务派遣人员的反违章教育和查纠，反违章工作排查、监管不到位、处罚不严，未能有效遏制盲目蛮干的违章行为，未能彻底杜绝违章作业行为。

（三）执行工作票制度存在漏洞

工作票制度执行不严，执行工作票的工作项目清单不全面，组织实施工作票存在漏洞。由于未执行工作票制度，未能履行工作许可手续，工作许可人未能审查安全措施的正确性和完备性。工作监护人无工作票带领人员进行现场工作，未检查现场的安全措施，工作前交代的危险点及安全注意事项无针对性，监护不到位，导致现场工作失去管控。

（四）隐患排查治理不彻底

隐患排查治理工作不深入、不细致、不全面，存在死角和漏洞，没有发现输煤系统存在防护栏杆不牢固、重点部位无监控、皮带启动前声光报警未全面覆盖等安全隐患，没有及时消除安全隐患，导致安全基础工作弱化，现场作业环境本质安全管理水平不高。

（五）对劳务派遣人员安全教育、培训工作不到位

对劳务派遣人员的安全教育、培训和安全学习要求不高，没有结合工作特点进行安全教育和开展日常安全学习活动，没有将以往人身事故案例进行深入学习，没有深刻吸取教训，导致作业人员安全意识不强，自我保护和防范能力差。

（六）现场安全标识及设备标志牌未能起到明确的提示作用

#71皮带机及#72皮带机的设备标识牌积有煤灰，现场作业时不能非常清晰地辨识，皮带启动前的警铃及闪光报警灯仅安装在机头和皮带机中间，机尾作业时布恩那个得到明确的提示。

五、事故性质认定

按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定，本次事故定性为一般人身死亡事故。

六、责任认定及处理意见

（一）对该发电公司处理意见

1、按照按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十三条规定中断该发电公司安全记录。

2、按照《中国华电集团公司电力生产事故调查规程（2014年版）》第十五条规定，对该发电公司罚款30万元。

（二）事故责任认定和对责任人处理意见

略…………

一、基本情况

湖南华电某发电有限公司（以下简称发电公司）一期工程2×600MW燃煤机组相继于2007年10月23日和12月25日投产，两台机组共有两套（#1、#2）入炉煤采样装置。某发电设备检修有限公司（以下简称检修公司）中标该发电公司#1、#2机组设备维护标段项目，双方签订《日常维护及检修承包合同》，并签署了《安全管理协议》。

本次事故涉及到的#2入炉煤采样设备为徐州三原电力测控技术有限公司生产的SDCY-1400型，采集入炉煤中部煤样，采集过程中，煤样依次流经采样头、一级给料机（皮带式）、破碎机、二级给料机（皮带式）、缩分器、采样器。整机采用PLC进行编程控制，具有“现场手动（解锁）”和“远程自动（联锁）”两种控制方式，可在就地控制柜进行控制方式切换和设备启停操作。

二、事故经过

2008年8月22日19:50，该发电公司发电部燃料分部四班班长樊×接到值长要求上煤命令，20:00开始启动输煤系统B流程进行上煤工作。20:45输煤程控值班员潘×发现输煤程控上位机显示#2入炉煤采样机“轻故障”报警信号，随后电话通知设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某，并电话通知发电部化学分部当值值班员吕×打开#2入炉煤采样装置室门锁。20:50姚守卫将该设备缺陷电话通知了恒华公司燃料专业值班维护人员郑某。20:55吕×打开#2入炉煤采样装置室门，并看到郑某到达现场后，离开采样室。22:10停止B流程完成上煤工作。

22:15吕×电话联系潘×询问#2入炉煤采样装置故障是否处理好，潘×回答暂无人办票处理，上位机仍显示#2入炉煤“轻故障”报警。23:30检修公司维护人员孙××办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时，告知樊×：检修公司维护人员处理#2入炉煤采样机缺陷时可能有人受伤。

据事后调查：21:05检修公司维护人员郑某到达现采样室，经检查发现#2入炉煤采样装置“轻故障”报警是由于破碎机内部堵煤所致，于是回车间带领工作班成员孙某于21:47再次来到采样室，在未向姚某汇报检查结果、未办理工作票、相关安全措施也未布置的情况下即开始消缺工作。工作过程中，多次在就地控制柜启动采样装置二级给料机，对破碎机进行堵煤疏通，并通过敲击破碎机外壳等方式加快疏通工作进度。由于局部照明不足，孙某负责用手电为郑某提供照明。大约22:00左右，孙某看到破碎机堵煤逐渐好转，并发现二级皮带上有少量积煤，就用右手进行清理，随即，孙某右手臂被卷入二级给料机的皮带与滚筒之间，郑某发现后立即从采样室跑到就地控制柜将二级给料机停运，并对孙某受伤的右手臂采取有效的止血措施。随即，检修公司项目部将孙某送往市解放军163医院进行救治。

三、事故原因

1、检修公司维护人员郑某和孙某国违章作业，无票处理#2入炉煤采样装置堵煤缺陷，在未做好安全措施的情况下，越权启动采样装置二级给料机，直接导致孙某右手臂被卷入二级给料机皮带与滚筒之间致伤，是导致本次事故的直接原因。

2、发电公司设备部燃料专业值班负责人姚某在电话安排#2入炉煤采样装置“轻故障”报警消缺工作后，未严格履行职责，未到现场对消缺工作进行跟踪，也未安排其他人员对消缺情况进行核查，在20:50至22:00近70分钟内，任由郑某和孙某多次频繁违章启动采样装置二级给料机，直至发生事故，是导致本次事故的间接原因。同时，燃料集控运行人员在采样装置“轻故障”报警发出至事故前，未继续跟踪缺陷消除进展情况，未及时制止维护人员随意操作运行设备等违章作业行为。

四、暴露出的问题

1、检修公司在安全教育和培训方面存在严重不足，维护人员郑某和孙某安全意识淡薄，无票作业，冒险蛮干，擅自启动运行设备，严重违反电业安规和“两票”管理制度。

2、发电公司安全生产管理存在漏洞，未认真履行业主在安全生产管理中的主体责任。全厂两台采样装置频繁故障（近4个月来，累计故障31次），多次出现维护人员无票作业的问题，虽然加大了监督考核工作力度，但未能有效杜绝，其根源在于未真正将检修公司纳入自身管理流程，“以罚代管”、“以包代管”的问题比较突出。

3、发电公司技术管理有差距，作业文件包未全部覆盖各检修、维护环节。该#1、#2入炉煤采样装置频繁故障，相关作业文件包尚未完善，不能有效指导检修、维护工作。同时，对采样机就地可以随意启动缺乏有效的监控手段。

4、检修公司在生产管理、人员技术培训和规章制度执行力方面问题突出。目前，检修公司驻发电公司负责汽机、锅炉、电气、热控、燃料、化学等6个专业的维护人员121名，另有临时工208名，是一支309人的队伍，按照双方《日常维护及检修承包合同》的约定，纳入发电公司生产管理序列。检修公司在人员更换频繁的情况下，技术培训、生产组织管理等工作不能满足需要。事故发生后，当事人不及时汇报事故情况，直到23:30，检修公司其他维护人员办理“#1翻车机清煤斗工作票”终结手续时才告知燃料运行值班人员。此时距离事故发生已经过去了90分钟。

五、责任认定及处理

根据集团公司《发电生产事故调查规程》，检修公司为本次事故的主要责任方，维护人员郑某和孙某对本次事故负主要责任。发电公司为本次事故的次要责任方，设备部燃料专业值班负责人（点检员）姚某对本次事故负次要责任。

按照管理关系归属，责成华电能源股份有限公司按照有关规定，对其多经企业---检修公司、主要责任人以及有关领导进行处理，并在华电能源股份有限公司内部进行全面整顿。要求发电公司按照“四不放过”原则，对本单位相关责任人进行处理，报集团公司备案，并进行安全生产整顿，进一步堵塞安全漏洞，完善作业标准，加强反违章工作，确保安全生产。

2016 年5月29日14:38 左右，贵州某发电有限公司（以下简称发电公司）1 名燃煤采样机操作人员在进行入厂煤采样作业中，违章进入采样装置行程范围，被挤在采样装置与采样平台栏杆之间，经抢救无效死亡。现将事故情况进行快报，要求各单位举一反三，深刻吸取事故教训，切实避免事故发生。

一、基本情况

发电公司装机 2×600MW超临界汽轮发电机组，#1、#2机组分别于2013年12月27日、2014 年5月27日投产发电。

（一）燃煤采样装置情况

发电公司燃煤全部采用汽车运输，汽车入厂煤采样系统与主体工程同步投运。入厂煤采样装置（型号为 5E-CYQ，长沙开元 仪器有限公司制造）是集机械、液压、电气和微机控制为一体的 专用设备，主要由大小行车、采样系统、制样系统和电气控制系统等四部分组成。全厂共有五套该型号的采样装置（编号依次为#1-#5），为满足长度超过 8米煤车的采样需要，2015 年 9 至 11 月份对所有采样机进行了加长技改。

每套采样装置为双层结构：地上一层设置接样室等单元，主 要对所采煤样进行破碎、缩分后打包。地上二层（距地面 3.18 米高）设置采样机操作室（配置扩音器）等单元，主要对采样机 进行采样操作；采样机操作室有两个门，正对操作机右侧一个门（简称右侧门）通往同层的露天平台（作为设备清扫和维护之用，周边设置 1.05米高栏杆），正对操作机左侧一个门（简称左侧门）连接楼梯平台（作为操作室的常规出入门）。

（二）采样正常流程

每次来煤采样工作由采样机操作员（在二层操作室内）和接 样员（在一层的接样室或走出室外工作）两人共同配合完成。

运煤汽车到达后，运煤车司机刷流程卡，采样机操作界面显 示来煤车辆信息，采样机操作员确认信息后进行采样（均为全自动模式）。采样后，煤样经破碎缩分系统进入打包机打包，此时，拦车器自动开启，采样机操作员通过监控系统确认煤样打包后，用采样机操作台上的扩音器通知下一辆煤车进入采样通道，拦车器同步放下。

依据该采样机设备技术标准及规范，发电公司编制了《入厂煤采样机操作规程》，规定了入厂煤采样机系统及设备启（停）操作、事故处理、运行维护等相关内容。

采样机操作员按照规程规定，采样期间应始终在采样机操作 室。车辆指挥由采样机操作员通过扩音器进行。接样员负责执行采样机操作员的命令。

二、事发经过

2016年5月29日，发电公司#3、#4、#5 入厂煤采样机运行，来煤全部采用机采方式。14:00，燃料管理部收煤二班接班后，班长韩某某安排姚某某（接样员）在#3 采样机接样室负责接样工作，罗某某（死者，采样机操作员）在#3 采样机操作室负责操作采样监控系统进行采样作业。

据视频追溯事发经过为：当日14:30左右，A煤车进入#3采样通道，司机刷流程卡启动自动采样程序， 由于采样系统感应不到而造成无法自动采样，采样机操作员罗某某走出采样机操作室左侧门到达同层的楼梯平台处，通知A煤车司机先向前驶离#3 采样机通道（准备稍后再退回来进行补采），后面的B煤车随即进入#3 采样机位置准备进行采样，罗某某告知姚某某通知后面的C煤车暂时不要进入#3 采样机采样位置（因 A 煤车需倒回该 位置重新采样）。随后，姚某某（未指挥 C 煤车）返回接样室工作，罗某某从楼梯平台（左侧门）返回操作室。

罗某某返回操作室后，未用扩音器阻止后续车辆进入采样区 域，而是从右侧门来到采样装置露天平台（出来前未按规程要求停止采样机运行），站在平台最外侧（采样机原始位置附近）并紧贴栏杆探身指挥，试图阻止 C 煤车进入采样区域，此时采样机采样头正处于落煤管处卸料，并将在15秒后按照程序设定返回“原始位置”。

当姚某某刚完成 B 煤车的接样工作，突然听到接样室外有人大喊“有人被压在采样机下面了”，于是立即跑上采样机操作室外平台查看，发现罗某某被挤压在#3 采样机与露天平台护栏之 间（采样头底部与栏杆间顶部距离约10公分左右）。事故照片和示意图见附件。

现场其他人员立即紧急施救，并拨打 120 急救中心救助。后 经一系列抢救无效死亡。

三、初步原因分析

按照入厂煤采样机设定的采样程序，每次取完煤样后，采样 机都会回到“原始位置”（原始位置→取样→卸样→原始位置）。 罗某某在操作采样机作业过程中，在采样工作程序尚未完成、采样机仍在卸样的情况下，违章离开采样操作室，进入采样机行程范围，当采样机卸料结束返回“原始位置”时将其挤压。

四、重点措施

（一）各火电企业要立即行动，结合《国家能源局综合司关 于加强燃煤电厂输煤及制粉系统安全生产工作的通知》要求，采取切实有效的工作措施，坚决遏制输（卸）煤系统事故。全体厂 级领导班子成员要分工深入每一个基层班组，督促安全规程、作 业规程学习、执行以及事故教训吸取工作，全面检查本单位安全生产管理情况，确保各项人身事故防范措施得到有效落实。

各二级单位要对所属企业组织开展专项督查，进一步强化安 全生产责任落实和事故防范工作，坚守安全底线。结合《关于迅速开展一次防汛和安全生产大检查的通知》要求，于 6 月 15 日前，将各项安排工作开展情况和本区域安全工作情况，以正式文 件形式报集团公司安全监督管理部。

（二）各单位要举一反三汲取事故教训，采取系列措施，确保安全。

1、立即完善反事故措施，对存在隐患的同类型自动采样装置要马上整改，对设备行程范围采取隔离、围护、闭锁等措施，强化管理，严防人员进入行程范围内。

2、加强反违章工作，强化“违章就是事故”的思想认识，严肃查处违章指挥、违章作业。工作负责人、班组长直至各级领导要认真担负起违章查禁责任，打好反违章持久战。

3、加强各级人员安全教育培训，提高安全教育培训的针对性、严肃性和实效性，强化“不安全不工作”意识，努力践行“我的安全我负责，企业安全我们负责”理念。

4、按照安全生产专题会议部署，深化以输（卸）煤系统为重点的综合治理，对装置性违章、工作标准低等问题要立查立改， 坚决消除人身事故多发的“虎口”，狠抓制度落实，强化考核刚性。

附件1：事故照片

附件2：事故现场示意图

2017年5月26日国电宁夏某发电有限责任公司（以下简称发电公司）发生一起人身伤亡事故，相关情况通报如下：

一、事故经过

2017年5月26日18时29分，发电公司输煤程控主值班员发现，输煤#2乙皮带发拉绳事故跳闸信号，停运#2乙皮带运行。同时，#2甲皮带发打滑报警信号，立即程控停止#2甲皮带运行。就地值班员检查发现#2带尾部中间楼梯过道堵煤严重，同时检查发现#1乙带工位头锚定器脱开，#1乙工位移位至#2甲乙带中间位置。班长李某某令程控停运系统，断开#2甲带电源并挂“禁止操作”牌，做好就地“拉绳”保护后组织值班员6人开始清理积煤。20时30分左右，在清理#2甲尾部皮带与改向滚筒之间积煤过程中，积煤不断减少，皮带突然松动，重锤拉紧装置出现下落，将正在此处清理积煤的吕某某挤压在回路皮带和尾部改向滚筒中间；班组立即组织进行施救，同时拨打120、119进行救援求助，并通知燃灰设备管理部切割皮带对被困人员进行施救。20时40分，将吕某某将拉出皮带进行就地施救。20时50分，救护车到达现场送往医院进行抢救，23时左右吕某某经抢救无效死亡。事故原因正在调查分析当中。

二、重点要求

1、扎实开展输煤系统安全检查。各单位要深刻吸取山东石横电厂“3.18”人身死亡事故教训及本次事故教训，切实按照集团公司《关于开展输煤制粉系统和防腐作业安全专项检查的通知》具体要求，对输煤制粉系统现场防护设施、消防设施、声光报警、紧急制动装置、安全防护用品、检修作业、动火作业、外委工程管理等进行全面排查。开展检查的过程中，要坚决杜绝“两张皮”现象，坚决杜绝以文件传达文件现象；各单位主要负责人要亲自“挂帅，”拿出有力措施，抓具体落实，创新检查的方式方法，切实发现问题、立即整改问题，有效防范人身和设备事故发生。

2、深入开展现场违章查处工作。各单位要严格落实集团公司《反违章管理办法》，进一步深化现场反违章工作。建立违章查处的长效机制，明确各级、各类人员的查处违章职责，强化反违章工作的全员参与，特别是对重点区域、薄弱环节、重大作业，加强现场违章查处的频次和力度，形成反违章的高压态势，切实规范现场作业人员的工作行为。

3、严格落实员工人身安全风险分析预控。建立完善全员安全风险辨识、评估与防控体系，将员工人身安全风险分析预控作为其中重要内容，生产系统所有员工都必须做到每人、每天和每项工作前进行安全风险分析预控。所有生产人员在进入现场作业或操作前，工作负责人必须进行安全交底，工作组成员逐一签字确认；每名工作组成员必须针对个人所承担的工作任务内容，进行安全风险和预控措施分析，并在《风险预控本》作好记录；建立安全互保机制，工作组成员之间要建立安全互保结对子，进一步保障生产作业环境、操作行为始终处于安全状态，共同完成安全生产任务。

4、强化运行安全管理。严肃运行值班纪律，特别是输煤系统等公用系统、外围生产区域，运行人员要认真执行作业程序、工作着装、劳动保护等工作要求，现场作业严格执行“两票”及监护制度。

5、提高安全物防、技防水平。要高度重视公用系统、外围生产区域的现场安全设施标准化建设，加大安全投入力度，持续改进现场作业环境。对生产区域的作业现场、巡检路合理增设视频监控点，确保现场监控无死角。探索使用基于人员定位的先进安全防护技术，结合门禁权限、工作允许范围等信息可对巡点检人员、现场作业人员等进行警示约束管理，最大程的降低人员因素导致的不安全事件发生概率。