海尼斯医院火灾调查报告
1996年10月16日，美国麻萨诸塞州海尼斯医院发生火灾。
美国消防协会(NFPA)高级火灾调查官迈克尔 S 伊斯纳、博顿克雷恩对这起火灾进行现场调查，对避免生命损失因素进行了分析总结。
1、背景情况
（1）调查失火医院类别。该医院为麻萨诸塞州公共福利部注册的综合医院，有258个床位，可为当地居民提供一般医疗、外科和特护病房的全面医疗服务，根据1994年版《 NF-PA101生命安全规范》判断其为“现存保健服务设施”。
（2）调查该医院的适用规范及执行情况。医院已获得保健机构认可委员会(JCAHO)的认可，1996年JCAHO在认可时执行的是1991版《 NFPA101生命安全规范》，而海尼斯消防局为帮助该医院通过JCAHO的检查，则按1994年版《 NFPA101生命安全规范》对该医院进行了检查。海尼斯消防局还定期对该医院的危险物品管理制度的执行情况进行检查，在医院有新的建设项目时，也要进行专项检查。因此，海尼斯消防局和亚木斯消防局(根据有关协议当这所医院发生火灾时，此消防局也要出动)的灭火人员熟悉该医院的设施情况。
（3）调查与火灾有关的建筑情况。采暖、通风与空调系统，火灾探测和报警系统，灭火设备，疏散路线，防灾计划，对职工的训练，当地消防局的情况和当时的气象情况。
（4）调查基本结论
A 调查得知，大火起于医院西翼建筑的顶层。
此部分为建于1976年的三层建筑，采用砖石外墙，石膏内墙，不燃吊顶和混凝土地板，符合1994年版《 NFPA101生命安全规范》对现存保健服务设施的要求。
B 其内部分成五个防烟分区，即四个病房和电梯间均为单独的防烟分区。所有的管道及穿过防烟分区的管道都采取了防烟密封措施。
C 采暖、通风与空调系统(HVAC)为兼具采暖与制冷的中央空调系统，用于输送新鲜空气和排气的管道均为金属制品，管道在穿过防烟分区和防火墙处都安装了防火阀。
D 医院安装了多区域火灾探测和报警系统。在起火区域，该系统由手动报警按钮和安装在顶棚上的点型离子感烟火灾探测器控制。手动报警按钮安装在楼梯间内，离子感烟探测器沿走廊每隔9m安装一只，还设于防火门的两侧和护士办公室内。火灾报警系统在判断有火灾发生后，会自动发出信号关闭通风与空调系统，同时将信号送给海尼斯消防队和医院的通信中心，该中心有人24小时值班。在通风与空调系统的送风和排气管道内也安装了感烟火灾探测器，当这些探测器探测到火灾后，会发出信号关闭通风与空调系统，并启动火灾报警系统。
E 医院局部安装了自动喷水灭火系统，主要用于保护走廊、一些非患者用房及西翼三楼的护士休息室。该自动灭火系统由海尼斯消防局监控，并有信号线直通。系统本身不带消防泵。马萨诸塞州的一家喷水灭火系统安装公司负责维护保养这套系统及其他消防设备。该公司每年对喷水灭火系统检查四次，且每次检查都按时进行。最近一次检查在1996年10月，检查中未发现系统有问题。除这个系统之外，医院还装有消火栓系统，配有手提式干粉和清水灭火器，灭火器配置，可保证从任何位置到达灭火器的距离不超过23m。
F 医院的疏散路线简捷可靠。
医院的防灾计划相当完备。由海尼斯消防局和医院联合制定的防灾计划，在《 NFPA生命安全规范》颁布之后，又根据其对疏散的要求进行了修订，并正式确定下来。该计划以最大限度地保护患者和其他人员的安全、尽量减少损失为目的，还包括建筑结构和布局说明，以及防灾通信和医院职工训练内容。为确保医院自身的消防功能在紧急情况下能得到有效地发挥，院方将详细的建筑图纸分别存放在几个关键部位。这些图纸中包括应急手册，用彩色标出了防烟分区，并对可用作临时避难、应急医疗处置或伤员中转的区域做了标志。此外，医院还建立了一个由行政副院长、副总护士长、计划与工程部主任、维修监督员、维修工、清洁工和行政人员组成的消防队。发生火灾时，由医院的消防官员负责指挥并分配任务。
G 医院对职工的训练也相当严格。综合性防火计划编制完成后，医院的管理部门和消防队就要求海尼斯消防局的防火组对院内的所有人员进行强制性训练。强制性入门训练的目的是让医院职工了解这套自1992年4月开始实施的计划。训练始于1992年10月，在入门阶段共举办了140个训练班。入门训练结束后，消防局仍每月举办两期训练班，一期讨论基本的消防问题和医院的防火计划，另一期研讨疏散问题。到目前为止已已办了400多个班，实现了对所有职工进行训练的目标。这样重复性地开设训练班，目的在于使医院的职工每六个月接受一次消防安全训练，并使新职工有机会接触医院的防火计划。与消防训练班相配套，医院每年至少要举办12次消防演习，使每个工作班次的职工都有四次机会参加演习。演习表明，职工基本上能较好地掌握灭火和疏散程序，但也会出现一些问题。
H 海尼斯消防局，辖区面积23.3平方公里，人口21000人，编制40人，装配三部水罐消防车，一部消防云梯车及二部轻型救援消防车和一部重型救援消防车。每部车上有一名指挥官和二名消防员。在白班时间内，消防局的防火人员、技师和紧急医疗服务人员也可作为消防员上火场。防火人员(两名中尉和一名技师)每年要进行1000次以上的防火检查并对2000多人次进行训练。海尼斯消防局和雅莫斯消防局的消防员每年都要接受针对海尼斯医院的训练，这种训练可为消防人员提供一个熟悉受保护单位消防设施、危险区域、消防战略等的机会。除训练之外，消防员还通过经常访问医院的方式，来及时了解其消防设施情况。据消防员介绍，他们每年都要因医院报警系统报警及其他请求而出动几次，消防员也参加医院的消防演习。按照灭火预案，当接到医院的火警时，海尼斯消防局和雅莫斯消防局要同时出动。到达现场后，海尼斯消防局进入火场实施灭火，雅莫斯消防局负责占领水源，向室内消火栓系统和喷水灭火系统供水。由于医院的保安人员等接受过消防训练，能为消防队提供向导和火灾信息。
2、火灾情况，报告火的发现与居住者的活动，消防局接警出动，灭火后的活动及伤亡、损失情况。
（1）单位的应急情况。报告说，失火当天上午，医院的职工就已闻到一股怪味，半个钟头以后，维修工仔细检查了怪味的来源，发现二楼通风、空调机房味道最浓，打开机房门一看，有淡淡的烟雾冒出。他立即按下手动报警按钮，启动大楼的火灾报警系统，该系统又将火灾信号自动发往消防局。于是医院的公共广播系统发出“红色”警报，三楼的护士们开始疏散患者，医院的消防队很快赶到现场，院长也开始实施防火计划，指挥消防员进入各自的岗位，并按应急手册规定的程序展开行动，其他接到任务的职工也各自履行着自己的职责。因此，疏散、治疗、通信、供水、警卫等项工作，顺利开展，有条不紊。
（2）消防的应急情况。海尼斯消防局指挥中心于11时16分接到了医院的自动报警，继后又接到医院总机接线员打来的报警电话，立即下令全部出动，紧急医疗服务队指挥官也作为消防队员出动，并召回了那些不值班的消防队员，通知了邻近的雅莫斯消防局派消防车到现场负责供水。海尼斯消防局出警时携带有关于海尼斯医院的详细灭火预案，但是当他们赶到现场后，最初只是发现了二楼机房有烟，接着追踪烟源，也只是发现三楼护士办公室，浓烟正从通风孔涌出，后来医院职工告诉指挥官护士休息室有水，该指挥官看到黑色的带臭味的水正从护士办公室的门下流出，凭经验判断喷水灭火系统已经动作，才确定了火源的所在地。他没有去打开门，在进入起火房间之前，先铺设水带并从云梯车上接出另一根水带，准备好之后再去开门。门打开后，发现护士办公室内充满浓烟，什么也看清，他们摸索着进入室内，立接感觉喷水灭火系统正在喷水，再走几步来到窗前，发现在其左侧有火光，立即射水灭火。然后打破固定的窗户玻璃排烟，改善能见度后，将余火扑灭。
（3）其他情况。消防局长确信火已扑灭后，同意关闭火场内的喷水灭火系统。可是医院的维修工先是关错了阀门，几经周析才找到通向火场的阀门，因而延迟了关闭系统的时间，使三层许多区域遭到了水淹，水还从缝隙等处渗漏到下层的手术室，只好派人去遮盖设备和排水。
由于发现烟雾较早，维修工及时按下手动报警按钮，启动火灾报警系统，医院全力进行疏散，只有2名患者和9名医护人员因吸入烟气而受轻伤。由于自动喷水灭火系统及时启动，海尼斯消防队员扑救得力，火灾和水渍造成的财产损失约为10万美元。
3、对火因与火源、火灾的发展与烟气的蔓延的分析。
（1）据火场勘察人员判断，这场火是一起意外
他们发现有一个燃烧器的开关处于“开”的位置，有人把玻璃钢托盘和纸制品等可燃物放在了炉子上，而电炉又不知何时被点燃，在无人看守的情况下，这些可燃物烧了起来，很快引燃了上方储藏柜内的可燃物。于是火势变大，火焰窜上顶棚，然后在护士办公室的顶棚内蔓延。不断扩大的火势触发了两只水喷淋头，扑灭了大部分火，并将火控制在小厨房内，直到消防队到达现场将余火扑灭。
（2）烟气的蔓延比较复杂，循环空气管道是烟气从护士休息室蔓延到北内科病房的主要途径。虽然火灾报警系统动作后，通风空调系统即被关闭，但是火产生的压力仍驱动着烟气由换气口进入循环空气管道，再由北内科护士办公室的换气口扩散出去。当地火场勘察员认为，安装在护士休息室和护士办公室之间的管道内的防火阀，因烟气热量不足以熔化触发片而没关闭。敞开的门是烟气由起火区向其它区蔓延的第二条途径。烟气进入电梯间前室并通过东西两侧的门向外扩散的原因是穿过这里的水带使门无法关严，造成漏气，消防队员打破了窗玻璃，使一些烟气直接排出楼外，才减少了灾后排烟的工作量。
4、防火灭火工作的成败得失
报告说，美国消防协会在过去的几年里也调查过几起医院火灾，这些火灾都造成严重财产损失和人员伤亡，其原因是:①缺少自动喷水灭火系统;②缺少员工训练;③缺少有效的员工响应;④门未关严;⑤室内增多了可燃物品。
而这次海尼斯医院火灾则由于不存在上述不利因素，没有人在这起火灾中丧生。其原因主要是:①当地消防部门有消防预案并对员工进行了训练;②医员行政管理人员与职工与当地消防局在火灾发生前后合作良好。由海尼斯医院和当地消防局联合制定的消防安全计划，符合美国消防协会规范和标准的要求，它的许多特点，是减轻这些火灾的重要因素。③医院是用不燃材料建造的，而且防火、防烟分区设计良好。④局部安装的自动喷水灭火系统，成了医院的主要灭火手段，在此次火灾中发挥了决定性的作用。