内蒙古某供电局6.12人身触电伤亡事故调查报告

2019年6月12日，内蒙古某电力工程有限责任公司施工队在实施内蒙古某电业局某县供电分局10kV城网改造工程施工中，发生一起人身触电事故，造成施工人员1死1轻伤。6月13日，10:47分，集团公司安监部接到该市电业局事故信息汇报，按照公司领导指示，立即组成事故调查组，赶赴事故现场，开展调查，报告如下。

 一、工程概况

事故发生时实施工程项目为：某县供电分局2017年城镇配电网建设改造跨越省际通道遗留工程，由于跨越S105省际通道手续未办理好，故工程遗留至今。

工程中标单位：内蒙古某电力工程有限责任公司；劳务分包单位：内蒙古某电力工程有限责任公司，电力承装修三级资质；建设单位：内蒙古某市电业局某县供电分局。

二、事故简况

2019年6月12日4点30分左右，内蒙古某电力工程有限责任公司刘军施工队工作负责人李某某带领施工人员共7人到达作业现场，开始跨越施工准备工作。上午7时左右，工作班成员孔某某、李某某携带钢丝牵引绳登上钢管塔（由于施工区域跨度较大，牵引的导线为240绝缘导线，重量较重，故施工人员采用钢丝绳作为牵引绳）进行施放牵引绳作业，作业过程中牵引钢丝绳受阻，地面作业人员在地面拉动牵引绳向北侧移动的过程中触碰旁边10kV带电线路，发生人身触电事故，导致塔上作业的两名人员触电，1人死亡、1人受轻伤。

死者：孔某某，男，34岁，籍贯：山西大同天镇

伤者：李某某，男，35岁，籍贯：山西大同天镇，小腿部轻微灼伤，经商都县医院处置后，应伤者要求现已送至大同老家医院医治。

三、原因分析

此次事故，由于施工跨越现场作业环境复杂，作业区域西侧有0.4kV线路、南侧有两条通讯线，北侧距工作地点7.4米有10kV带电线路，跨越的S105省际通道档距为82米，施工作业人员在未采取任何跨越防护安全措施的情况下，采取机动车拖拽钢丝绳牵引的施工方法，现场施工作业风险较大，作业前，未进行施工作业安全风险分析，未做任何安全措施，造成牵引线触碰邻近10kV带电线路造成事故。

施工单位在未告知任何工程管理方的情况下，私自组织人员进行施工作业，未制定“三措一案”，在没有办理跨越省际通道相关手续的情况下施工，作业过程中与邻近10kV带电线路安全距离保持不足，且无票违章作业，是造成此次事故的直接原因。

四、暴露的问题：

（一）中标单位对分包单位疏于管理，对施工队私自施工行为失察。

（二）施工分包单位对大型施工作业未制定“三措一案”，未经建设单位审批同意私自进入工作现场冒险作业，暴露出施工单位安全意识薄弱，存在违章作业行为。施工作业现场情况复杂，危险因素较多，施工单位未进行危险因素分析、未开展有针对性的防范措施，暴露出作业人员安全意识不强。

（三）建设单位对施工单位私自施工失察，疏于防范，存在管理漏洞。

五、防范措施

（一）全面开展分包合同、安全协议、分包商资质、人员资格、意外保险和劳务合同以及特种作业人员的资格审查。严格审查分包队伍资质备案工作，完善报备制度，强化劳务合同管理，明确分包作业内容和相关职责。

（二）加强施工安全风险识别、评估及预控，落实风险管控要求，采取相应管控措施，加强风险预警管理，确保风险源控制有效，措施得当。

（三）按照“谁主管、谁负责，谁实施、谁负责，谁检查、谁负责”的原则，认真落实业主、施工、监理各方安全责任。强化施工“三措一案”的编制、审批和执行，落实各级、各类人员到岗到位要求，强化外包工程管理，严格资质和施工能力审查，认真组织开展施工专项安全检查，严厉查处“三违”行为。

（四）强化施工现场作业人员安全培训，开展安全警示教育，提高作业人员安全意识和自我保护能力。强化各类施工作业人员技能培训，提高作业人员的安全生产技能。认真执行好安全生产规程、规章制度，实现安全生产全过程有序、可控。

（五）重点排查作业现场特殊作业点安全管控措施落实情况，对存在的安全隐患进行整改落实，确保特殊作业点施工安全。

（六）加强遗留工程后续管理。严格审查遗留工程的开、复工手续，核查施工机具、安全工器具和特种作业人员的配置情况，核查作业现场特别是近电作业、跨越施工等特殊作业环境安全条件是否满足安全施工要求，确保工程实施安全有序。

（七）严格执行安全事故信息报送制度。发生安全事故，各单位要严格执行公司安全事故信息报送制度，事故发生后按照第一时间汇报要求逐级报送信息，严禁瞒报、谎报、延报、漏报。