上海高桥石化“3•26”高处坠落死亡事故调查报告

上海金山漕泾建设工程有限公司

“3•26”高处坠落死亡事故调查报告

2019年3月26日9时左右，位于中国石化上海高桥石油化工有限公司炼油二部内，上海金山漕泾建设工程有限公司在作业过程中发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。

根据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等相关法律法规，市应急管理局会同市总工会、市公安局浦东分局组成事故调查组。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入开展调查工作。通过现场勘查、调查取证、综合分析等工作，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和改进工作的措施建议，现将调查情况报告如下。

   一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.中国石化上海高桥石油化工有限公司（以下简称高桥石化公司），法定代表人:侯勇，住所：中国（上海）自由贸易试验区新金桥路27号13号楼2层，公司经营范围包括原油加工，成品油、液化石油气、石脑油、溶剂油等。

2.上海金山漕泾建设工程有限公司（以下简称漕泾工程公司），法定代表人：范雪荣，住所：上海市金山区漕泾镇漕廊公路318号，经营范围：化工机械设备维修安装（除特种设备），钢结构网架安装等。

（二）合同签署情况

1.2017年12月18日，高桥石化公司与漕泾工程公司签订《2018年度设备检维修、抢修，装置临停消缺、抢修项目框架合同》。双方约定漕泾工程公司负责高桥石化公司区域内炼油五部等日常检维修、抢修，装置临停消缺、抢修项目及其他施工项目。项目施工期限为2018年全年。2018年12月11日，因延长履行期限的原因，双方签订《2018年度设备检维修、抢修，装置临停消缺、抢修项目框架合同变更协议》，将项目施工期限延期至为2019年3月31日。

2.2018年12月19日，高桥石化公司与漕泾工程公司签订《炼油五部加氢裂化压缩机房顶检维修合同》。项目内容为“屋面彩钢瓦更新，钢结构防腐和防火层整修，脚手架配合等”。

3.2018年12月13日高桥石化公司《关于炼油一部和炼油二部优化整合的通知》（沪高石化企〔2018〕85号）中明确“原炼油一部、二部合并后，炼油三、四、五部的业务内容和管理范围保持不变。为规范公司组织机构命名，将炼油五部更名为炼油二部”。

4.2019年1月1日，漕泾工程公司发布《任命书》:“任命施友忠为中国石化上海高桥石油化工有限公司项目负责人，全权处理该职权范围内所涉及的一切事务”。

5.2019年1月6日，漕泾工程公司与施友忠签订《项目管理协议》，协议工程范围为高桥石化公司配合检修，施工期限至2019年12月31日。

（三）其他情况

1.2018年11月13日，漕泾工程公司编制完成《加氢裂化压缩机房顶修理项目施工方案》和《加氢裂化压缩机房顶修理项目施工方案脚手架施工方案》。

2.2019年2月28日，高桥石化公司炼油二部、设备动力处同漕泾工程公司人员召开“加氢裂化压缩机房顶瓦楞板更换施工安全及技术交底会议”（该会议中所指的“瓦楞板”即施工方案中所指“彩钢瓦”，以下统称彩钢瓦）。

3.2019年3月7日，漕泾工程公司开始施工准备，3月18日开始使用钢丝绳布设房顶生命绳等安全措施，3月21日开始更换顶棚彩钢瓦。

4.2019年3月24日高桥石化公司开具《设备检维修工作票》、《高处作业许可证（II级）》（作业许可证有效期三天）。

5.高桥石化公司炼油二部加氢裂化装置压缩机厂房为二层框架式结构，厂房屋顶离地高度约16.5米，由彩钢瓦构成；2层操作平台离地高度约5.2米，其东南侧设有高度为2.4米的设备防护棚；防护棚南侧为一台高度约3米的压缩机（K3101/C）电机箱。

二、事故发生经过和救援报告情况

（一）事故发生经过

3月26日8时30分左右，漕泾工程公司施工现场负责人程双带领孙政等6名施工人员在参加完班前会后，来到炼油二部加氢裂化压缩机房屋顶平面，开展更换彩钢瓦作业。另1名施工人员在2层平台实施监护，未上到屋顶平面。作业至8时58分左右，孙政在移动临时电箱时，因未将安全带系挂于拉设在屋顶的生命绳（钢丝绳）上，在踩踏到尚未固定的新铺设彩钢瓦时，随彩钢瓦从房顶平面掉落至压缩机（K3101/C）电机箱顶部，并弹至北侧设备防护棚（高度约2.4米）上，坠落高度约11米。彩钢瓦随作业人员一同掉落至2层平台上。

高桥石化公司负责现场监护的人员卞迎春听到声响后，来到2层平台查看，发现了掉落下的彩钢瓦，在未认真核实现场的异常情况下，就离开事故现场。

（二）事故救援情况

同在屋顶平面施工的漕泾工程公司施工领班程双发现异常情况后，立即下到2层平台查看情况。程双在了解事故情况后，立即通过电话向漕泾工程公司在高桥石化公司项目负责人施友忠汇报，并按施友忠要求，组织施工人员将孙政抬至自备卡车上，送往上海市第七人民医院。当日12时，孙政经抢救无效死亡。

（三）事故报告情况

施友忠接到事故报告后立即赶往医院，同时让人通知孙政家属。在得知孙政死亡情况后，施友忠在家属报警前没有向漕泾工程公司主要负责人、高桥石化公司以及政府相关部门报告事故信息。当日19时20分左右，施友忠在与孙政家属私下商谈赔偿事宜未果时，孙政家属报警。

3月26日20时15分，高桥石化公司相关人员接到上海市应急管理局的询问电话，20时45分，高桥石化公司经查询后回复：未接到事故报告。

2019年3月27日7时40分左右，高桥石化公司接到上海市应急管理局转发的事故报警信息，立即对当班作业的施工人员以及炼油二部管理人员进行询问、调查，并于3月27日中午，向上海市应急管理局报告事故。

三、事故造成的人员死亡和直接经济损失

（一）事故造成的人员死亡情况

孙政，男，50岁，江苏省淮安市人，与漕泾工程公司签订《建筑劳务作业人员劳动合同》，工种为泥工。

（二）事故造成的直接经济损失

事故造成直接经济损失约110万余元。

四、现场勘查情况和鉴定情况

（一）现场勘查情况

1.事故发生在高桥石化公司炼油二部加氢裂化装置压缩机厂房内，该厂房长72米、宽18米、高16.5米。

2.该厂房2层平台有一压缩机（K3101/C）电机箱，长3.6米、宽1.7米、高3米。电机箱北侧设有设备防护棚平台，长8.5米、宽6米、高2.4米。

3.厂房房顶上，沿房脊、房檐横向布设三根固定生命绳。将厂房屋顶平面从屋脊至房檐分为两个施工区域。两根固定生命绳之间再纵向布设两根可移动，用以系挂安全带的生命绳。

（二）相关鉴定情况

1.2019年3月27日，上海市第七人民医院出具《居民死亡医学证明书》（2018No.0084821），直接死亡的原因为“创伤失血性休克”，引起的情况为“高空坠落伤”。

2.2019年4月9日，复旦大学上海医学院司法鉴定中心司法鉴定意见书（复医【2019】病鉴字第57号）鉴定意见为：孙政死因符合高坠致颅脑损伤及胸部闭合性损伤。

五、事故发生原因和事故性质

（一）直接原因

作业人员在房顶施工时，未将安全带系挂于设置在屋顶的生命绳，在行走过程中踩在尚未固定的彩钢瓦上，坠落至2层平台。

（二）间接原因

1.漕泾工程公司

（1）作业人员未严格遵守单位安全操作规程，作业过程中未正确系挂安全带。现场监护人员未严格遵守企业关于高处作业安全管理的要求，到作业现场履行现场监护人员职责。

（2）现场安全管理人员未能有效监督作业人员严格遵守单位安全操作规程，正确使用劳动防护用品。

（3）企业主要负责人未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对现场安全管理不到位情况失察。

（4）漕泾工程公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；未能采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。

2.高桥石化公司

（1）加氢裂化装置现场管理人员安全履职不到位，未按规定在作业面实施有效监护，对作业过程中发生异常情况未能及时察觉；违反公司规定，在签发高处作业许可过程中，未认真核实现场安全措施的落实情况。

（2）炼油二部对现场管理人员未能及时发现作业过程的异常情况失察；对相关人员规章制度执行不力，风险识别工作落实不到位情况失察；未能督促现场监护人员严格执行安全生产规章制度。

（3）高桥石化公司对作业现场安全生产工作统一协调、管理不力，检维修现场安全管理分工不明确，对检维修承包单位施工作业过程疏于管控。

（三）事故性质

经调查认定，上海金山漕泾建设工程有限公司“3•26”高处坠落事故是一起瞒报的生产安全责任事故。

六、事故责任的认定以及处理建议

（一）对事故责任者的责任认定及处理建议

1.孙政，漕泾工程公司作业人员。在屋顶施工时未严格遵守单位安全操作规程，作业过程中未正确系挂安全带，对事故发生负有责任。鉴于已在事故中死亡，建议不予追究责任。

2.郝光珍，漕泾工程公司作业现场监护人员。现场监护履职不力，未严格遵守企业关于高处作业安全管理的要求，到作业现场履行现场监护人员职责。对事故发生负有责任。

3.程双，漕泾工程公司作业现场施工负责人。作业现场未能有效监督作业人员严格遵守单位安全操作规程，正确使用劳动防护用品。对事故发生负有责任。

4.施友忠，漕泾工程公司驻高桥石化公司项目负责人。对作业现场安全管理不到位情况失察。对事故发生负有管理责任。在了解事故信息后，瞒报生产安全事故。

5.范雪荣，漕泾工程公司法定代表人，总经理，公司安全生产第一责任人。未能督促、检查本单位安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。对事故发生负有领导责任。

6.卞迎春，高桥石化公司炼油二部加氢裂化装置外操，厂房维修作业现场监护人。履职不到位，未按规定在作业面实施有效监护，对作业过程中发生异常情况未能及时察觉。对事故发生负有责任，建议给予记大过处分。

7.包亚强，高桥石化公司炼油二部加氢裂化装置工段长。违反公司《高处作业安全管理细则》规定，在签发高处作业许可证时，未核实安全措施落实情况。对事故发生负有责任，建议给予记过处分。

8.陈杰，高桥石化公司炼油二部加氢裂化装置装置长。作为装置安全生产主要负责人，未能督促相关人员严格执行安全生产规章制度，对现场管理人员未能及时发现作业过程的异常情况失察。对事故发生负有管理责任，建议给予其警告处分。

9.朱先升，高桥石化公司炼油二部部长。作为作业部安全生产第一责任人，对相关管理人员和操作人员规章制度执行不力、风险识别工作落实不到位情况失察。对事故发生负有领导责任，建议给予其警告处分。

10.顾雪东，高桥石化公司设备动力处副处长（主持工作）。作为公司设备主管部门负责人，检维修现场管理分工不明确，对检维修承包单位施工作业过程疏于管控；对相关人员规章制度执行不力情况失察，对事故发生负有领导责任。建议给予其警告处分。

建议上海市应急管理局对施友忠、范雪荣依据有关规定给予行政处罚。

责成高桥石化公司、漕泾工程公司对上述人员及其他相关责任人员，按照企业有关规定分别给予处理。处理结果报上海市应急管理局。

（二）事故责任单位的认定及处理建议

漕泾工程公司未能教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。对事故发生负有责任。事故发生后，公司项目负责人瞒报事故。

高桥石化公司对作业现场安全生产工作统一协调、管理不力，检维修现场安全管理分工不明确，对检维修承包单位施工作业过程疏于管控。对事故发生负有责任。

建议上海市应急管理局对漕泾工程公司、高桥石化公司依据有关规定给予行政处罚。

七、事故防范和整改措施

（一）漕泾工程公司

一是要深刻吸取事故教训，在全公司开展对法律法规以及规章制度的学习，教育、督促公司各级管理人员严格按照有关规定上报事故信息。

二是要加大对作业人员的安全教育培训工作，努力提高作业人员的安全意识和自我保护能力。

三是现场管理人员要增强安全生产管理工作的紧迫感和责任感，要以对作业现场各类违章违规行为采取“零容忍”的态度，督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

（二）高桥石化公司

一是要坚决树立管生产必须管安全的理念，加强生产作业过程中各级管理人员和从业人员对规章制度的执行力，坚决杜绝各类审批工作流于形式的情况。

二是要全面梳理公司关于检维修事故作业的管理规章制度，明确各部门管理职责；加大对检维修施工过程的管控力度；确保各项管理规章制度得到有效执行。

                   上海金山漕泾建设工程有限公司

                   “3•26”高处坠落死亡事故调查组

                               2019年5月9日