张家口市桥东区康美会馆有限公司 “1·30”较大锅炉灼烫事故 调查报告
2019年1月30日15时55分，张家口市桥东区胜利南路34号康美会馆有限公司发生一起较大锅炉灼烫事故，共造成3人死亡、1人受伤，直接经济损失约466万元。
事故发生后，许勤省长作出批示，要求全力救治伤员，尽快查明事故原因，妥善处置善后，时时做好舆情引导。袁桐利常务副省长要求全省各市要始终绷紧安全弦，深刻吸取教训，举一反三，全面开展安全隐患排查整治工作，确保不发生重大事故，确保节日期间社会大局稳定。市委书记回建、市长武卫东分别作出批示，要求全面落实许勤省长、袁桐利常务副省长批示要求，全力救治伤员，妥处善后事宜，抓紧事故调查，严肃追究责任，举一反三，认真组织风险隐患排查，坚决遏制类似事故再次发生。
2月1日，张家口市人民政府依法成立了“张家口市人民政府康美会馆有限公司‘1·30’较大锅炉灼烫事故调查组”（以下简称事故调查组）。事故调查组由市应急管理局、市市场监督管理局、市生态环境局、市公安局、市总工会、桥东区人民政府等单位组成，聘请有关专家,邀请市检察院派员参加，并与市监察委建立通报沟通机制，对事故展开全面调查。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅有关文件资料、专家论证等，查明了该事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人员和责任单位的处理建议，制定了事故防范和整改措施。
一、事故单位情况
张家口市康美会馆有限公司（以下简称康美会馆），成立于2006年6月29日，注册资本1400万元；股东为河北红石投资集团有限公司，法定代表人张全胜，出资比例100%。康美会馆为其全资子公司，经营范围：餐饮服务，洗浴、生活美容、美发、茶艺，住宿，统一社会信用代码为91130702789838715D，营业期限自2006年6月至2026年6月29日。公司现有员工98名，内设办公室、维修部等16个部门。公司法定代表人韩熙成；经理郁海斌，负责公司经营管理工作。维修部经理戈世虎，负责锅炉运行、维护等工作；司炉工王砚忠、李志刚，均持有锅炉操作资格证。
二、涉事锅炉及现场勘查情况
（一）事故单位大气污染治理工作完成情况。
康美会馆原有燃煤锅炉共两台，主要用于洗浴和冬季采暖，设备型号分别为LSC0.9-0.4-AIII和LSC0.9-0.7-AIII（涉事设备）的燃煤锅炉，安全阀校验有效期至2016年10月21日。在桥东区人民政府办公室印发的《张家口市桥东区2017年空气质量提升实施方案》（东政办[2017]34号）中，两台燃煤锅炉均列入2017年度淘汰计划。2017年12月底，该单位将其中型号为LSC0.9-0.4-AIII燃煤锅炉拆除更换为WDR１-1.0的电锅炉。2018年6月18日桥东区环保局组织对涉事燃煤锅炉采取了切断给水管路、拉闸断电和拆除4节烟囱上部2节的处理措施，但未达到《关于进一步做好燃煤锅炉治理工作的通知》(冀气领办[2017]98号)文件要求的“烟囱倒地、锅炉移位、断管断电、清除原料”的标准。
（二）事故现场情况。
事故发生在康美会馆锅炉房。锅炉房位于其营业部南侧后院内，长6.6米，宽3.95米，高5米，使用面积26.07平方米，内置2台锅炉：1台为蒸发量0.9吨/小时的燃煤蒸汽锅炉（涉事设备），1台为蒸发量1吨/小时的电锅炉。燃煤蒸汽锅炉位于南侧,电锅炉位于北侧,间距2.4米。分汽缸设置在距燃煤蒸汽锅炉2.05米、紧邻南侧内墙处。
锅炉房西部墙外为1条间宽2.8米的通道，职工浴室（两开间设置，西间为淋浴间，东间为更衣室）外门向西开启、距燃煤蒸汽锅炉直线距离4.9米。锅炉房南部通道拐角处存放有大约15吨块煤。
（三）涉事锅炉情况。
涉事锅炉为张家口市鑫源锅炉容器有限公司制造，制造日期为2012年4月15号，型号为LSC0.9-0.7-AⅡ，出厂编号为12-09I-01，额定蒸发量、额定蒸汽压力、出口蒸汽温度分别为0.9t/h、0.7Mpa、170℃。该锅炉于2015年10月12日经张家口市特种设备监督检验所进行锅炉内部检验，检验有效期至2017年10月11日。根据质监总局办公厅《关于实施特种设备使用管理规则中若干问题的通知》（质检办特函〔2017〕1015号）规定，因该锅炉列入淘汰目录，不在定期检验范围。
经现场勘查：给水管路使用外径47mm、长4.4m的钢管插入外径57mm的原管路施焊连接。锅炉顶部烟囱由四节组成，法兰连接，总高度为17.2m，肉眼无法区分出新连接痕迹。
涉事锅炉底部向右后方约45度角方向位移900mm，与之连接的给水止回阀法兰断裂；顶部椭圆型封头变形，沿冲天管周边下凹80mm；锅炉上炉门圈与炉胆连接处开裂，裂缝长度约170mm；下炉门圈与锅壳连接处开裂，裂缝长度约580mm；锅炉与分气缸连接的蒸汽管道上的阀门处于关闭状态；上部两个安全阀(DN50)未见起跳痕迹。
（四）事发前锅炉运行情况技术推断。
临近春节，洗浴客人增多，原支持热水供应的电锅炉能力明显不足。因此康美会馆采取了擅自非法连接、启用涉事锅炉，来保证热水供应。事发前，康美会馆私自完成了一系列启用准备工作，遂点火启动，但因种种原因，未对锅炉进行有效监控，在锅炉内压力达到与电锅炉并联运行压力（因现场3名操作人员已全部死亡，事发前电锅炉准确压力数据无法获取）时，未打开蒸汽管道阀门，致使锅炉运行处于封闭状态；当锅炉内压力超过其承压极限，由于安全阀未起跳，在内压的作用下，导致锅炉上炉门圈与炉胆连接处首先开裂，随后下炉门圈与锅壳连接处也发生裂缝，汽水混合物自开裂处向锅炉外部及炉膛内急速喷出，高温饱和水在外界大气压条件下立即汽化，体积呈几何倍数瞬间膨胀，形成巨大的高温气浪，高温蒸汽裹挟着炭火和煤灰迅速充满了锅炉房整个空间，导致现场3名作业人员受到冲击灼烫，并波及到更衣室，致另一名人员灼烫受伤。
三、事故发生经过和事故报告与应急处置情况
（一）事故发生经过。
2019年1月30日上午，维修部经理戈世虎组织当班司炉工李志刚、维修工刘德河开始给涉事锅炉注水、准备燃煤及引火之物，做启用前的准备工作。14时30分左右，戈世虎到康美会馆前厅向经理郁海斌汇报锅炉已点火启动后，返回锅炉房。15时55分左右，正在康美会馆前厅的总经理郁海斌听到锅炉房方向传来巨响声后，快速跑向后院，看见从锅炉房冒出黑烟，立即拨打“119”电话报警。随后郁海斌听到锅炉房有呼救声，遂进入锅炉房察看，发现地上全是水，戈世虎在锅炉房门左前方1米左右地上坐着，就将其救到走廊门口。随后赶来的康美会馆员工拨打“120”电话求救。郁海斌再次进入锅炉房察看，发现李志刚在门口右侧距墙根2-3米处躺着，刘德河在门口正前方1.5-2米左右处半爬着，遂与赶到的消防救援人员一起将俩人抬离锅炉房。正在更衣室浴后休息的后厨受伤员工尹全荣随后也被救援人员发现，一并获救。
市120急救中心医护人员到达现场后，立即对4名受伤人员进行现场施救，经确认李志刚、刘德河已死亡，戈世虎、尹全荣迅速被送至陆军第81集团军医院紧急救治。2019年1月31日凌晨1点30分，戈世虎医治无效死亡，本起事故死亡人数上升至3人。
（二）事故应急处置与报告情况。
1月30日16时30分，桥东区人民政府接110报告后通知区应急管理局、区公安分局、区市场监督管理局等部门迅速赶赴事故现场开展救援工作，桥东区委书记王建军、区长冯祥利到场指挥救援，并立即在区审批局成立了由区委书记王建军任政委、区长冯祥利任指挥长的事故处置指挥部，下设综合协调组、医疗救助伤员组、死伤人员善后组、隐患排查组、舆情管控组和事故调查组（后因事故升级由市政府提级成立）六个工作小组，迅即展开相关工作。市人民政府常务副市长郭英接报后第一时间到达现场指挥救援，市应急管理局、市市场监督管理局、市生态环境局和市公安局等部门主要领导相继赶到事故现场指导协调应急处置工作。
17时，桥东区市场监督管理局向市市场监督管理局电话报告事故的初步情况；18时，张家口市市场监督管理局电话向省市场监督管理局汇报了初步了解的事故情况；19时56分，将事故初步调查情况以书面形式分别上报市政府和省市场监督管理局。
18时50分，桥东区应急管理局向张家口市应急管理局电话报告事故情况；19时35分，桥东区应急管理局对事故基本情况核查后，向张家口市应急管理局书面报告；21时30分，桥东区应急管理局再次向张家口市应急管理局书面续报。
事故企业康美会馆管理层因忙于事故救援，并未在规定时限内向桥东区应急管理局上报事故情况。桥东区应急管理局到场参加救援询问了解事故基本情况后，才在事故现场向市应急管理局电话报告，此时距事故发生已逾3小时。
四、事故发生原因及性质
（一）事故发生的直接原因。
康美会馆擅自非法连接、启用已明令淘汰的燃煤锅炉；操作人员在安全保护装置失效的情况下违反操作规程，致使炉内压力超过额定值后炉体破裂，涌出的高温汽水混合物灼烫致害4名现场人员，是事故发生的直接原因。
(二)事故发生的间接原因。
1、康美会馆安全生产管理责任落实不到位。
（1）安全生产主体责任不落实。法人代表韩熙成长期不在岗，未履行法人代表(执行董事)工作职责。经理郁海斌法律意识淡薄，默许恢复启用已明令淘汰的燃煤锅炉；安全意识淡薄，没有设立安全生产组织机构和配置安全生产管理人员，未建立公司安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程，未对员工开展三级安全生产教育和考核。
（2）现场违章指挥、违章作业。维修部经理戈世虎盲目组织启用已明令淘汰的燃煤锅炉，未对作业现场、设备进行安全检查、确认。司炉工李志刚、维修工刘德河对安全阀失效的情形不检不察，冒险作业；未对锅炉运行压力进行全程实时监控，未按规程操作打开锅炉与分气缸连接的主蒸汽管道阀门，致使危险源点失控。
（3）对上级工作要求漠然置之。康美会馆没有按照桥东区政府“六个专项”百日攻坚行动安排制定安全生产事故隐患大排查大整治攻坚行动方案，不作传达、不作安排、不予落实，致使重大事故隐患得以长期存在，并死灰复燃。
2、地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位。
（1）张家口市环境保护局桥东区分局。作为落实大气污染防治淘汰燃煤锅炉的牵头部门，对列入桥东区燃煤锅炉淘汰计划的康美会馆燃煤锅炉拆而不除、废而未弃，工作履职不到位。
（2）桥东区市场监督管理局。作为辖区内特种设备安全监管的职能部门，在康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，没有督促该企业及时办理锅炉注销手续。
（3）桥东区红旗楼办事处。作为辖区内落实大气污染防治淘汰燃煤锅炉的配合部门，在对康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，未完全履职。作为康美会馆的属地监管单位，对涉事企业的安全生产工作履职不到位。
（4）桥东区人民政府。对全市大气污染防治淘汰燃煤锅炉工作的部署和要求组织领导不力，对有关部门落实监管责任情况失察。
（三）事故性质认定。
经调查认定，张家口市康美会馆有限公司“1·30”较大锅炉灼烫事故是一起非法启用已淘汰特种设备的生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）建议免于责任追究的人员。
1、李志刚，男，康美会馆司炉工。未对锅炉运行压力进行全程实时监控，在安全阀超期未检的情况下，违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
2、刘德河，男，康美会馆维修工。没有锅炉操作资格，违章作业，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
3、戈世虎，男，康美会馆维修部经理。无视政府法令，具体组织启用国家明令淘汰且不具备安全条件的设备，违章指挥，对事故发生负直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免予追究责任。
（二）司法机关已追究责任的人员。
1、郁海斌，康美会馆经理。未履行经理安全管理职责。特别是默许维修部戈世虎等人启用国家明令淘汰且已不具备安全条件的锅炉，导致了事故的发生，对事故发生负直接管理责任。公安机关已立案侦查，2月3日经桥东区检察院批准执行逮捕，现羁押于张家口市看守所。
（三）建议行政处罚的人员。
1、韩熙成，康美会馆法定代表人、执行董事。未履行法定安全生产工作职责，对事故发生负有领导责任；且事故发生后迟报。分别依据《安全生产法》第九十二条第（二）项、第一百零六条第二款规定，建议由桥东区应急管理局对其处2018年度个人年收入40%、60%合计100%罚款，两项共计3.99万元。
2、张全胜，河北红石投资集团有限公司法定代表人。未有效履行出资人监督管理职责，对事故的发生负领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（二）项规定，建议由桥东区应急管理局对其处以2018年度个人年收入40%的罚款，计3.504万元。
（四）建议党纪政务处分的人员。
1、李何，群众，原张家口市环境保护局桥东分局执法大队副大队长。在对康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中，没有按规定要求将列入桥东区燃煤锅炉淘汰计划的燃煤锅炉拆除到位，对本起事故发生负直接责任。建议依据《事业单位工作人员处分暂行规定》，给予其政务记过处分。
2、赵晓飞，中共党员，原张家口市环境保护局桥东分局副局长，分管分局大气办工作。在康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中组织领导不力，对本起事故发生负主要领导责任。建议给予党内警告处分。
3、马雪川，中共党员，桥东区市场监督管理局特种设备安全监察股股长。在对康美会馆淘汰燃煤锅炉工作中，没有督促企业及时办理锅炉注销手续，对本起事故发生负直接责任。建议给予党内严重警告处分。
4、吴杰，中共党员，桥东区市场监督管理局副局长，分管特种设备安全监察股工作。在康美会馆淘汰燃煤锅炉工作未督促企业及时办理锅炉注销手续，工作失察，对本起事故发生负重要领导责任。建议给予党内警告处分。
5、刘洋，中共党员，红旗楼街道办事处环保所所长。在对康美会馆燃煤锅炉淘汰工作中，履职不到位，对本起事故发生负直接责任。建议给予党内警告处分。
6、任晓粤，中共党员，红旗楼街道办事处副主任。在对康美会馆履行安全生产属地监管职责中，履职不到位，对本起事故发生负领导责任。责令其向桥东区人民政府作出深刻检查。
（五）建议作出检查的单位。
1、责成张家口市生态环境局桥东分局分别向桥东区人民政府、市生态环境局作出深刻检查。
责成桥东区市场监督管理局、红旗楼办事处分别向桥东区人民政府作出深刻检查。
2、责成桥东区人民政府向张家口市人民政府作出深刻检查。
（六）建议行政处罚责任单位。
康美会馆违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十五条第三款、第四十一条规定，对本起事故发生负有责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（二）项规定，建议由桥东区应急管理局对康美会馆有限公司处以人民币69万元的罚款，并将该公司纳入河北省安全生产不良记录“黑名单”管理。
六、事故防范和整改措施
（一）严格落实企业安全生产主体责任，全面提高企业本质安全水平。康美会馆要增强安全生产法制意识，坚决守住安全生产的“红线”和“底线”，严格规范生产经营行为；要强化一线作业人员、重点是特种作业人员的安全生产教育培训，切实提高员工安全素质和安全意识，杜绝“三违”行为；要加强非高危行业危险源点和重点部位的风险辨识和管控，严格落实安全生产规章制度，切实提升企业安全生产管理水平。
(二)贯彻落实上级重点工作部署要坚决彻底，标准执行要到位、不留余地，严防死灰复燃。张家口市生态环境部门要立即牵头组织对列入全市大气污染治理计划的淘汰燃煤锅炉开展“回头看”工作，监督指导各责任县区政府重点盯紧、盯死存在争议和纠纷问题的淘汰燃煤锅炉，必须严格按照淘汰标准，坚决切实做到“烟囱倒地、锅炉移位、断管断电、清除原料”，使其不再具备复产条件；必要时可以进行破坏性拆解，以绝后患。
（三）扎实开展锅炉安全生产隐患大排查大整治专项行动。张家口市市场监督管理局要按照市安委办《进一步开展锅炉安全隐患大排查大整治专项行动方案》要求，立即会同有关部门对全市范围内的淘汰锅炉、在用锅炉、新装锅炉开展一次全覆盖、无盲区的专项安全检查，建立各部门协调联动机制，层层压实各级监管责任，坚决遏制各类锅炉事故发生。
（四）认真履行职责，始终把“打非治违”作为当前和今后一个时期特种设备安全监管工作的关键性措施。张家口市市场监督管理部门要切实履行专业监管职能，会同有关部门组织开展“有计划、规范化、全覆盖”的“打非治违”联合执法行动，严厉打击取缔非法制造、安装、使用特种设备的违法行为，严肃查处特种设备领域安全附件和安全装置超期未检、特种作业人员无证上岗等违法违章行为。对存在违法行为的特种设备使用单位，依法责令限期改正，严格落实监管措施；对非法使用特种设备和限期整改未达到要求的，一律依法关闭取缔；对经责令整改后仍发生非法违法行为的单位和责任人，一律按规定上限予以处罚；对触犯法律的有关单位和人员，一律依法严格追究责任。
（五）加强相关行业和企业的安全教育培训，全面提升各类人员的安全生产素质。桥东区政府及其有关部门要深刻汲取本起事故教训，进一步加大辖区内服务行业的安全宣传教育培训力度，提高非高危行业从业人员、尤其是生产经营单位主要负责人的安全意识。针对康美会馆要立即组织开展一次上至董事长、下到每一名员工的安全生产分类教育培训，强化管理层安全生产意识，提升职工专业技术水平。各级安全监管部门在今后的执法检查中，要将随机抽取一线员工、安全管理人员、企业负责人进行安全生产知识考核作为一项必查内容，经考核不达标者必须进行再教育、再培训。
（六）进一步规范生产安全事故信息报告工作，严格落实事故报告时限。全市负有生产安全事故报告职责的各级政府、部门和事故企业要严格落实《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的有关规定，汲取本起事故信息上报滞后的问题教训，规范生产安全事故报告工作，畅通信息报送渠道，建立健全反应快速、运行有序的应急值守和事故信息报告处置制度，有效应对处置生产安全事故，及时准确报告事故信息。
张家口市人民政府康美会馆有限公司“1·30”较大锅炉灼烫事故调查组