国道（G222）铁力段“3·12”较大道路交通事故调查报告
国道（G222）铁力段“3·12”较大道路交通事故调查报告
2019年3月12日12时22分许，在国道（G222）铁力市境内发生一起较大道路交通事故，造成3人死亡，两车不同程度损坏，直接经济损失240万元左右。
一、基本情况
（一）事故车辆驾驶人情况
1.于泽森，男，汉族，1962年4月18日出生，系鲁HQD845重型半挂牵引车(牵引蒙F1865挂车）驾驶人，户籍所在地为黑龙江省巴彦县兴隆林业局凤山林场，身份证号xxx，持有准驾车型A2驾驶证；从业资格证号2316990020014001414，发证机关抚远县道路运输管理站，有效期至2020年9月15日。
2.曲占民，男，汉族，1973年8月1日出生，系黑AL10A5凯路威牌小型普通客车实际所有人、事故发生时车辆驾驶人，户籍所在地为黑龙江省庆安县久胜镇久旺村，身份证号xxx，持有准驾车型A2驾驶证，在此次事故中死亡。
经检测，于泽森、曲占民均没有酒后驾驶、吸毒后驾驶行为。
（二）事故车辆情况
1.重型半挂货车由解放牌重型半挂牵引车和万马牌重型平板半挂车组成。其中重型半挂牵引车牌照为鲁HQD845，登记所有人为梁山国运货运服务有限公司，初次登记日期为2013年3月22日，检验有效期止2019年3月31日，机动车状态违法未处理。2016年9月18日由梁山县交通运输局核发《道路运输证》，于2018年1月16日与梁山国运货运服务有限公司《道路运输经营许可证》同时被注销。交强险投保于中国人民财产保险股份有限公司济宁市分公司，交强险保单号PDZA201837080000052939，保险有效期止2019年3月14日，驾驶室核载3人，实载1人；重型平板半挂车牌照为蒙F1865挂（系使用其他机动车号牌），该重型平板半挂车实际号牌为黑BW273挂，登记所有人为富裕县宏亿车队，实际所有人为黑龙江省通河县祥顺镇新丰村居民吴彦涛（身份证号为232128198003051210），初次登记日期为2009年1月24日。重型半挂车车辆使用性质货运，核定载质量24000kg，实载空车。
经技术鉴定，鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车制动装置不合格，发生事故前，车辆行驶速度约为65.39公里/小时。
2.凯路威牌小型普通客车，牌照为黑AL10A5号，车辆使用性质非营运，登记所有人为庆安县居民孙立柱（身份证号为232330198109051414），实际所有人为曲占民。登记住所为暂住哈尔滨市松北区乐业镇，初次登记日期为2015年7月24日，检验有效期止2019年7月31日，机动车状态违法未处理。车辆核定载人数9人，实载3人。交强险投保于阳光财产保险股份有限公司绥化中心公司庆安支公司，交强险保单号1041605072018015878。保险有效期止2019年4月17日。发生事故前，车辆行驶速度约为91.96公里/小时。
（三）事故车辆出行轨迹
1.鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车出行轨迹。3月11日21时许，于泽森驾驶鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车在哈尔滨市通河县昕昊米业装载一车稻壳送往庆安县庆安国能电厂，12日0时30分许到达庆安县，于泽森休息。12日上午8时许进厂卸货，中午11时许从庆安县出发返回通河县，12时22分许沿国道（G222）由西向东行至铁力市境内事发路段。
2.黑AL10A5号凯路威牌小型普通客车出行轨迹。3月12日上午9时24分许，刘志军、赵义乘座曲占民驾驶的黑AL10A5号凯路威牌小型普通客车，由庆安向铁力方向经安帮河卡口驶向铁力市，10时2分至10时39分先后在铁力市小徐二手车店、车来车往二手车店、嘉宝莉油漆店、吉祥修理部和二顺削面等地看二手车、见朋友、吃饭，11时47分经铁力至庆安方向驾校西侧卡口出城，沿国道（G222）由东向西行至铁力市境内事发路段。
（四）事故道路及天气情况
事故现场为国道（G222）471公里+300米处，道路呈东西走向，道路平直，水泥路面覆有冰雪，道路双向2条机动车道，道路中心漆画黄色单虚线，单向机动车道宽3.5米，机动车道边缘两侧各有1米宽硬路肩。事故地点路南侧向西50米有“十”字交叉路口标志。
当日天气为小雪。
（五）事故相关单位情况
1.梁山国运货运服务有限公司
（1）基本情况。梁山国运货运服务有限公司始建于2013年12月19日，原法人贾玉海，自然人投资，注册资金100万元，《营业执照》注册号370832200019473，经营范围货运代理咨询服务，发照机关为梁山县工商行政管理局，注册住所梁山县拳铺镇蔡林北村。2016年7月19日《营业执照》经营范围增加普通货运，重新注册统一社会信用代码9137083208892678X7。2019年4月3日《营业执照》法定代表人变更登记为贾瑞省（原法定代表人贾玉海的父亲）。现有车辆约13台，管理人员4人，办公场所为租赁拳铺镇蔡林北村闲置的62平方米平房。
（2）道路运输行政许可情况。梁山国运货运服务有限公司于2014年4月14日取得中华人民共和国《道路运输经营许可证》，经营范围为普通货运，有效期至2018年4月13日。2017年底梁山县开展联合执法检查，发现梁山国运货运服务有限公司驾驶员安全培训不到位、车辆技术档案不健全、企业安全主体责任不落实，存在重大运输安全隐患，于2018年1月16日注销其《道路运输经营许可证》。2018年8月梁山国运货运服务有限公司重新提出道路运输经营许可申请，2018年8月27日梁山县交通运输局核发《道路运输经营许可证》（鲁交运管许可宁字370832008415号），经营范围为普通货运，有效期至2022年8月27日。2019年6月14日梁山县交通运输局运输管理所在执法检查中发现，梁山国运货运服务有限公司已不具备开业要求的有关条件、存在重大运输安全隐患，被处以吊销《道路运输经营许可证》。
2.富裕县宏亿车队
（1）基本情况。富裕县宏亿车队于2012年2月10日注册成立，登记经营者王春菊，实际经营人吴鹏，经营类型为个体工商户，统一社会信用代码92230227MA199NP089，经营范围普通货物、大型货物道路运输，发证机关富裕县市场监督管理局，登记经营场所富裕县富裕镇二街酱菜厂南。车队现有管理人员4人，现有车辆128台，其中牵引车31台，半挂车97台。
（2）道路运输行政许可情况。富裕县宏亿车队于2012年12月初次取得道路运输经营许可，2018年4月4日再次申请取得《道路运输经营许可证》（黑交运管许可齐字230227002032号），许可经营范围为大型物件运输（一至四类）、货物专用运输（集装箱、冷藏保鲜设备）、货物专用，有效期至2022年4月4日。
二、事故发生经过及事故救援情况
（一）事故发生经过
2019年3月12日12时22分许，于泽森驾驶鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车在庆安县庆安国能电厂卸完货，在返回通河县途中，由西向东行至铁力市境内国道（G222）471公里+300米处时，发现对向曲占民驾驶、刘志军、赵义乘座的黑AL10A5号凯路威牌小型普通客车，在减速过程中车辆侧滑，鲁HQD845重型牵引车滑下路基，蒙F1865挂重型平板半挂车横在路上，与曲占民驾驶的黑AL10A5号凯路威牌小型普通客车相撞，造成黑AL10A5凯路威牌小型普通客车内3人当场死亡、两车损坏的道路交通事故。
（二）事故应急处置情况
事故发生后，正在附近执行巡逻任务的铁力市公安局交警大队安邦河中队迅速赶到现场，铁力市政府立即启动了《铁力市重特大交通事故应急预案》。铁力市委、市政府领导，政府办、应急局、公安局、消防等部门人员，以及伊春市交警支队领导和正在双丰交警大队指导工作的伊春市交警支队事故科工作人员，也在第一时间赶到事故现场指导救援工作。交警大队全力疏导交通，防止发生衍生次生事故。铁力市医院医护人员到达现场确认三名伤者均当场死亡。
事故发生后，铁力市政府主动开展正面引导和善后安抚工作，曲占民、刘志军、赵义三名死者遗体已于5月12日在铁力市殡仪馆火化。
涉及事故相关赔偿工作，已启动司法程序。
三、事故发生的原因和事故性质
（一）直接原因
于泽森驾驶使用其他机动车辆号牌、具有安全隐患的机动车辆，未按照操作规范安全驾驶，遇雪天在冰雪道路上超速行驶的过错行为，是导致该起交通事故发生的直接原因。
经交警部门认定，曲占民驾驶机动车辆遇雪天在冰雪道路上超速行驶的过错行为，是导致该起交通事故发生的次要原因。
（二）间接原因
1.梁山国运货运服务有限公司安全管理主体责任落实不到位。
（1）公司未严格执行安全生产相应管理制度，安全管理措施不落实；
（2）公司主要以二手车销售经营为主，对货运车辆运输管理不到位，没有货运车辆管理台账，对企业所属车辆底数不清，对事故车辆长期失控失管；
（3）公司对所属车辆安全管理不到位，对驾驶人员安全教育培训不到位，未见2017年以来的相应安全隐患排查、安全教育培训记录、档案；
（4）公司未对货运车辆实施定位监控管理。
2.富裕县宏亿车队安全生产主体责任落实不到位。
（1）车队经营人王春菊、安全管理人员田海静安全培训合格证书均未按规定进行年度审验，未见车队实际负责人（经理）吴鹏安全培训合格证书；
（2）对车辆管理不到位，致使涉事故车辆黑BW273挂车失控漏管被转卖，车队内部一辆挂车套用黑BW273挂牌照在营运；
（3）没有认真执行车队《隐患排查治理制度》等安全管理相关制度，未及时发现和整改黑BW273挂车被以无手续车身份转卖，且上道营运问题。
3.山东省济宁市梁山县交通运输局运输管理所管理工作不到位，对交通管理所工作督导不力。
（1）与辖区内乡镇交通管理所之间业务衔接沟通不畅，对交通管理所监管工作指导不力，造成梁山县拳铺交通管理所对运输企业车辆信息掌握不准确；
（2）行政许可、现场核查等协调管理机制不健全，未及时规范通知梁山县拳铺交通管理所梁山国运货运服务有限公司《道路运输经营许可证》相关信息。
（3）对梁山国运货运服务有限公司申请《道路运输经营许可证》把关不严格，在梁山国运货运服务有限公司存在事故车辆失管失控的情况下，2018年8月份对其予以核发《道路运输经营许可证》。
（4）对货运企业、车辆相关信息档案管理不到位，对2018年8月为梁山国运货运服务有限公司核发《道路运输经营许可证》的卷宗档案丢失，鲁HQD845号牌牵引车部分信息档案丢失。
4.山东省济宁市梁山县拳铺交通管理所道路运输管理和监督检查工作不力。
（1）在辖区运输企业不断增加的情况下，安全监管的主动性不强，未建立相应的安全生产监管工作制度和工作机制，不能有效的对辖区运输企业实施监管；
（2）日常安全监管不到位，对梁山国运货运服务有限公司以经营二手车（销售）为主，不注重货运安全管理的行为未能有效的监管；
（3）对梁山国运货运服务有限公司经营状态、车辆信息掌握不准确，对其存在的失控车辆问题未能切实解决；
（4）未能发现和有效监管梁山国运货运服务有限公司存在的安全生产管理制度不健全、安全生产管理信息档案不健全、安全生产管理措施不落实等问题。
5.铁力市公安局交警大队预防措施落实不到位。
（1）《交警大队勤务制度》不完善，对日常道路巡逻没有详细、具体和严格的规范要求，执勤巡逻行为随意性较大。
（2）3月12日，安邦河中队执勤巡逻人员未能按照大队要求做到24小时巡逻。执勤巡逻人员随意回到中队执法服务站休息，路面巡逻空岗，未按铁力市公安局交警大队《公路巡逻民警勤务制度》“机动车巡逻与定点临控相结合”的规定在路面设置定点执勤岗予以临控，使鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车经过中队服务站进入事发路段未被发现。
（3）3月12日，铁力市交警大队应对特殊天气做出了全员上岗的要求后，安邦河中队当日副班人员虽然都到达了中队执法服务站，但未开展路面巡逻工作，未落实大队“加强恶劣天气道路巡逻管控”的通知要求。
（4）3月12日上午9时25分，铁力市交警大队在微信工作群中发出通知，启动一级应急预案。安邦河中队没有按照铁力市公安局交警大队《恶劣天气一级应急预案》的要求，在事故路段认真落实恶劣天气情况下“尽可能采取限速行驶、间断放行、警车带道等措施，引导车辆缓慢通行”“在交通路口发放宣传单，提醒驾驶人员控制车速”“增派警力看管、设置安全提示标志等措施，保持严防死守的态势”等实质性管控措施，有效管控责任路段车辆进出，保证车辆安全通行。
（三）事故性质
经现场勘察、技术鉴定和调查取证，认定国道（G222）铁力段“3.12”较大道路交通事故是一起生产安全责任事故。
四、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议
（一）对有关责任人的处理建议
1.于泽森，鲁HQD845（蒙F1865挂）重型半挂货车驾驶人，使用其他机动车辆号牌、具有安全隐患的机动车辆，未按照操作规范安全驾驶，遇雪天在冰雪道路上超速行驶的过错行为，涉嫌交通肇事犯罪，已由铁力市人民检察院批准逮捕，追究其刑事责任。
2.贾玉海，时任梁山国运货运服务有限公司法定代表人，未履行主要负责人职责，对事故发生负有管理责任。建议由梁山县交通运输局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，撤销其执业资格。
3.贾传飞，梁山国运货运服务有限公司安全负责人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由梁山县交通运输局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，撤销其执业资格。
4.邓翠翠，梁山国运货运服务有限公司安全员，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由梁山县交通运输局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，撤销其执业资格。
5.王春菊，富裕县宏亿车队经营人，未履行安全生产管理职责，对事故发生负有管理责任。建议由富裕县应急管理局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，撤销其执业资格。
6.李万龙，铁力市公安局交警大队安邦河中队中队长，负责国道（G222）铁力大桥至安邦河大桥段公路巡逻管控，未能全面落实铁力市公安局交警大队《恶劣天气一级应急预案》要求，对违法、违规车辆排查不力,缺乏有效管控措施，未能及时发现、查处事故车辆违法违规行为，对事故的发生负有一定责任。建议铁力市公安局党组予以诫免谈话。
7.李进伟，梁山县交通运输局运输管理科科长、运输管理所所长，负责全面工作。对道路运输企业管理不到位，对交通管理所工作指导不到位，对事故发生负有领导责任，建议梁山县交通运输局党组予以诫免谈话。
8.张仰凤，梁山县徐集（拳铺）交通管理所副所长，2011年徐集交通管理所与拳铺交通管理所合署办公，负责全面工作。对道路运输企业和货运车辆安全监管不到位，对事故发生负有领导责任，建议梁山县交通运输局党组予以诫免谈话。
（二）对责任单位的处理建议
1.梁山国运货运服务有限公司安全生产主体责任落实不到位，安全管理混乱，对从业人员安全培训教育不力，未对公司货物运输车辆实施动态管理，对事故的发生负有责任，建议由梁山县交通运输局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，吊销其《道路运输经营许可证》。
2.富裕县宏亿车队安全生产主体责任落实不到位，经营人和安全管理人员安全培训证书未按规定进行年度审验，未认真落实《隐患排查治理制度》等安全管理相关制度，对涉事故车辆失控漏管，未及时发现和整改黑BW273挂车被以无手续车身份转卖，且上道营运，对事故的发生负有责任，建议由富裕县交通运输局依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第四十条规定，吊销其《道路运输经营许可证》。
五、事故整改措施建议
（一）梁山县交通运输局运输管理所要采取有效措施，认真解决事故暴露出的问题。切实加强行业监督管理职能，加强对交通管理所的协调指导，加强行政许可审批流程管理和审核把关，加强日常管理确保档案资料完整详实。
（二）梁山县徐集（拳铺）交通管理所要认真履行属地管理责任，监督指导企业开展安全教育和培训，加强货运车辆动态管理，加强企业安全隐患排查整改的跟踪问效，把安全生产法律、法规和行业管理规定落到实处，真正发挥部门职能，切实抓好对道路交通运输企业的安全监管工作。
（三）铁力市公安局交警大队要加大道路路面秩序巡查力度。要按照《交通警察道路执勤执法工作规范》《公路巡逻民警队警务工作规范》的要求，结合辖区交通秩序、特点，因地制宜，建立与实际相适应的勤务制度、勤务措施和有效的动态巡逻机制规范勤务行为，优化警力部署，严把货运车辆进出城、过境关，加强对重点路段、时段、特殊天气情况下，违法、违规车辆的巡查管控，及时发现、查处货运车辆带病上道等违法违规行为。
（四）富裕县道路运输管理部门要加强对道路运输企业安全生产工作的监督指导，帮助企业建立完善安全生产各项规章制度，督促企业全面落实安全生产主体责任，及时发现和整改企业安全生产方面存在的突出问题，加大对企业安全生产方面违法违规行为的处罚力度，确保道路运输企业生产经营安全。要针对本地道路运输企业多、车辆和从业人员多、安全管理压力大等问题，加大调查研究工作力度，寻找根本性的解决办法，及时向当地党委政府汇报，彻底扭转道路运输企业安全生产管理不利局面。
六、相关问题线索处理建议
（一）事故调查发现，事故车辆蒙F1865挂重型平板半挂车系使用其他机动车号牌，该重型平板半挂车实际号牌为黑BW273挂，登记所有人为富裕县宏亿车队，同时富裕县宏亿车队有另一辆车套用黑BW273挂牌照在营运。关于黑BW273挂车被套牌问题，建议由铁力市公安交警大队将问题线索移交富裕县公安交警大队处理。
（二）事故调查发现，套用黑BW273挂号牌的无手续挂车于2019年1月9日在哈尔滨市安顺汽车检测服务有限公司通过了机动车安全技术检验，建议伊春市公安交警支队将该问题线索移交哈尔滨市公安交警支队处理。
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