仪陇县鑫和引线有限公司“3.19”较大爆炸事故调查报告

 2019年3月19日10时05分,仪陇县鑫和引线有限公司发生燃烧爆炸事故,造成3人当场死亡、1人经医院抢救无效死亡,直接经济损失510余万元。 
  一、基本情况 
  (一)事故企业基本情况 

  仪陇县鑫和引线有限公司(以下简称鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市仪陇县双胜镇火井村,法定代表人彭安政,注册资本1000万元人民币,经济性质为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91511324572764540F,经营范围为引火线生产、销售,营业期限为2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股东杨志强占股78%(2013年下半年,周爽受杨志强邀约,以其妻子张俊华的名义入股53.36万元,占股2%,2017年分红10万元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、邓安全占股3.5%、张伟占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陈伟强以及林登科各占股1%。公司总经理彭安政,实际控制人杨志强为公司副总经理,分管生产;副总经理周越平,分管安全生产工作,兼安全管理科科长;叶兴彬为鞭炮引线区的技术负责人,张才发为烟花引线区的技术负责人。公司下设安全生产办公室、生产办公室、财务科、办公室等职能部门,现有从业人员78人,配备了2名专职安全管理人员。 

    仪陇县鑫和引线有限公司(以下简称鑫和有限公司),成立于2011年4月19日,位于四川省南充市仪陇县双胜镇火井村,法定代表人彭安政,注册资本1000万元人民币,经济性质为有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91511324572764540F,经营范围为引火线生产、销售,营业期限为2011年04月19日至 2019年12月06日。公司由自然人股东杨志强占股78%(2013年下半年,周爽受杨志强邀约,以其妻子张俊华的名义入股53.36万元,占股2%,2017年分红10万元)、周越平占股6%、蔡德容占股5%、邓安全占股3.5%、张伟占股2%、周成勇占股2%、李中明占股0.5%、彭安政和陈伟强以及林登科各占股1%。公司总经理彭安政,实际控制人杨志强为公司副总经理,分管生产;副总经理周越平,分管安全生产工作,兼安全管理科科长;叶兴彬为鞭炮引线区的技术负责人,张才发为烟花引线区的技术负责人。公司下设安全生产办公室、生产办公室、财务科、办公室等职能部门,现有从业人员78人,配备了2名专职安全管理人员。   公司占地面积约133400m2,各类工房、中转库、引线库等共计116栋,厂房面积共计约7318 m2。 
  2013年12月10日,该公司依法取得了原省安全监管局颁发的《安全生产许可证》,许可证编号为(川)YH安许证字〔2013〕040076,许可范围为引火线类生产。 
  2016年,该公司申请办理安全生产许可证延期手续,经四川创安太平科技有限公司进行安全现状评价为合格,2016年12月7日原省安全监管局对该公司颁发了《安全生产许可证》,许可证编号为(川)YH安许证字〔2016〕040076,许可范围:引火线类生产,有效期为2016年12月7日至2019年12月6日。 
  (二)事故工房及作业流程基本情况 
  1.事故工房基本情况 
  本次事故爆炸工房编号为34号、殉爆工房编号为33号,均为砖混结构,单间独栋,每栋面积为20m2,危险等级为1.1-2级,用途为绕引/包装工房,均设置了防护屏障。33号、34号工房定员为1人/栋,定量为15kg/栋,工房内左右两侧分别安装有绕引(湿引线)设备与复卷(干引线)设备各一套。 
  2. 事故工序作业流程情况 
  绕引作业时:搬运工用人力平板车将湿引线圈搬运至绕引/包装工房,绕引工将湿引线圈绕至木架,再由搬运工用人力平板车搬运至晒场干燥。 
  复卷(包装)作业时:搬运工用人力平板车将干燥好的引线木架搬运至绕引/包装工房侧边防护土堤外,绕引工将含引线的木架搬运至工房内,将晒干的引线从木架上复绕至引线圈上,引线圈绕好后,装入成品纸箱。当工房内装满一件(箱)成品引线后,操作工将其搬运至工房黄线外,再由电瓶车驾驶员转运至引线中转库。 
  由于该工序的定员、定量标准是按照绕引与复卷中的单项作业核定的,即做绕引时不能做复卷,做复卷时不能做绕引,否则将导致超员、超量。所以,在同一栋工房内严禁绕引与复卷工序同时进行作业。 
  (三)事故现场勘查情况 
  本次事故造成33号、34号工房及其区域内的机械设备严重损毁,周边7栋工房的屋盖均有不同程度受损。 
  1.现场炸坑情况 
  (1)34号工房有2个炸坑。一个炸坑位于34号工房门口电瓶车尾部下方,该炸坑长0.65米、宽0.75米、深0.105米,编号为1号炸坑;另一个炸坑位于距34号工房门口炸坑4.3米处的防护屏障的挡土墙跟边上,该炸坑的长1.2米、宽0.95米、深0.22米,编号为2号炸坑。 
  (2)33号工房有1个炸坑。该炸坑位于33号工房门口前方4.8米处的防护屏障的挡土墙跟边上,长2米、宽1米、深0.18米,编号为3号炸坑。 
  2.事故现场电瓶车情况 
  该电瓶车电池组及电机不符合安全要求。该电瓶车头朝外,尾部靠近工房门左墙处,车前轮与车身约呈20度角斜向右前方,呈倒车状。 
  ①34号工房损毁的电瓶车及该企业其他同型号电瓶车存在的安全隐患:电池接线柱裸露,电池组无防护隔离措施,电源开关漏电保护不到位;电机使用为非防爆电机,电瓶车电气线路老化等。 
  3.事故当天天气情况 
  2019年3月19日10时左右,天气晴朗,厂区气温18.6℃,湿度64%。 
  (四)检验检测情况 
  (1)检验情况。经四川省公安厅物证鉴定中心对火药炸药及其爆炸残留物进行检验,炸药成分为高氯酸钾和单质碳。 
  (2)检测情况。经四川省烟花爆竹安全监督质量检测站对两卷纸引线样品进行药物成份定性分析,样品中含有高氯酸根离子、苯二甲酸根离子、钾离子,样品每卷长度分别为1237.9m、1238.4m,每米平均含药量为1.0771g;通过撞击感度实验,样品药物撞击感度为18%;通过摩擦感度实验,样品药物摩擦感度为72%。 
  经四川省烟花爆竹安全监督质量检测站对纸引线(燃烧残留引火线)样品进行药物成份定性分析,样品中含有高氯酸根离子、苯二甲酸根离子、钾离子,每米平均含药量为1.3874g。 
  二、事故发生经过及应急救援情况 
  (一)事故发生经过 

  2019年3月19日7时,鑫和有限公司各工序作业人员陆续开始上班。绕复引工华远平、阳奉珍分别在33号、34工房从事绕引与复引操作,主要把湿引线绕到木架上,把干引线复卷到引线卷,并把引线卷装入成品纸箱;搬运工唐胜双负责33号、34号工房半成品的搬运工作,把绕有湿引的木架搬运到晒场晾干,并把晾干了的引线木架搬运到绕引包装工房;电瓶车司机李云龙负责把33号、34号、35号、36号工房成品引线搬运到引线中转库。8时40分,鑫和有限公司法定代表人彭安政、副总经理周越平分别在鞭炮引线和烟花引线生产区进行巡查。 
  10时5分,李云龙驾驶电瓶车进入正在进行绕(复)引作业的34号工房门口,在倒车过程中因操作不当,造成34号工房门口存放的引线发生燃烧爆炸,致使34号工房后部的大量湿引线及部分干引线发生燃爆,随即33号工房发生殉爆。 
  (二)应急处置情况 
  事故发生后,彭安政、周越平分别给杨志强打电话报告了事故,并疏散作业人员,组织灭火,随即鑫和有限公司员工拨打了110、120电话报警。杨志强和辖区派出所民警赶到事故现场开展初步处置工作。 
  仪陇县政府第一时间启动了应急响应,根据县委书记、县长(在外出差)指示,常务副县长李虹波等县级领导带领应急管理、公安、卫健等部门赶赴事故现场,进行了应急处置,现场成立了应急救援、善后处理、协助调查、政策宣传、舆情处置、维护社会稳定6个工作组,开展了抢救伤员、信息核实、落实管控、部署善后等工作。 
  接到事故报告后,市委市政府领导高度重视,市委书记宋朝华批示要求迅速开展现场救援和善后处置,全力抢救伤员,全面查清事故原因;市委副书记、市长吴群刚批示要求抓好善后处置和事故调查工作,尽最大努力减少损失,扎实抓好伤员救治、死者家属安抚等各项工作,稳妥有序处理事故,同时,针对时节特点,突出重点难点,对全市烟花爆竹行业立即组织全覆盖大排查大整治,举一反三,汲取教训,切实抓好各项安全工作,确保人民群众生命财产安全。市委常委、常务副市长潘国华,市政府副市长、市公安局局长刘作鸿带领市政府办、市纪委监委、市应急管理局、市公安局等部门领导及有关人员立即赶赴现场,组织指挥事故应急救援、善后处置和事故现场勘查工作。应急管理部、省应急管理厅分别派出工作组赶赴事故现场,指导事故现场处置和调查工作。 
  事故现场基本稳定后,救援人员发现唐胜双死于34号工房外的电瓶车下;阳奉珍死于34号工房内;李云龙受伤倒在34号工房外防爆墙(与33号工房之间的防护屏障)处;华远平死于33号工房安全出口附近处。“120”救护车第一时间将伤者李云龙送往仪陇县人民医院进行抢救,3名死者遗体被及时送往仪陇县殡仪馆。同时,仪陇县对事故现场进行全面管控,设置警戒线及警示标志,落实专门警力,实施事故现场及周边道路等外围警戒隔离,组织专家对厂区危险物进行全面排查,逐一落实临时管控措施。 
  (三)事故伤亡情况 
  1.阳奉珍,女,54岁,家住四川省仪陇县双胜镇竞赛村三组17号,身份证号码:xxx,鑫和有限公司绕复引工, 2017年10月13日取得特种作业操作证,在本次事故中当场死亡。 
  2.唐胜双,男,63岁,家住四川省仪陇县复兴镇兴贸街18号,身份证号码:xxx,鑫和有限公司搬运工,未取得特种作业操作证,在本次事故中当场死亡。 
  3.华远平,男,64岁,家住重庆市梁平县聚奎镇高碑村4组7号,身份证号码:xxx,鑫和有限公司绕复引工,未取得特种作业操作证,在本次事故中当场死亡。 
  4.李云龙,男,35岁,家住四川省仪陇县三蛟镇顶山村八组39号,身份证号码:xxx、 ,鑫和有限公司搬运工(电瓶车司机),未取得特种作业操作证;在事故中受伤,经医院抢救无效于当日18时死亡。 
  (四)事故善后处置情况 
  仪陇县抽调乡镇、人社、司法等部门和单位人员,成立了4个事故善后处置工作专班,一对一全力安抚遇难者家属,稳妥做好后勤接待、赔偿协议磋商签订等事宜;组织制定鑫和引线有限公司“3.19”爆炸事故信访维稳应急预案,确保有效防范和处置不稳定群体性事件;及时通过县政府门户网站向社会公开发布事故信息,防止发生网络舆情炒作和散播虚假信息等情况。 
  截至3月22日12时,鑫和有限公司分别与4名死者家属签订了赔偿协议;4名死者遗体已于3月24日前火化完毕。 
  (五)厂区余药处置情况 
  仪陇县政府成立由应急、公安、相关乡镇有关人员组成的驻厂联合工作组,全面负责厂区管理事务,并组织专家对厂区各工房、中转库危险物进行全面排查。仪陇县政府聘请具有资质的湖南丰信焰火公司对鑫和有限公司厂区危险物质进行全面排查并安全有序处置。湖南丰信焰火公司按要求制订了处置方案,该处置方案经仪陇县政府组织专家评审通过后,由仪陇县公安局依法组织销毁,销毁工作于2019年4月29日全面结束。 
  (六)应急救援评估 
  事故发生后,镇、县两级政府均在20分钟内接到事故报告,证明信息处理及时,没有迟报、瞒报、漏报现象;从两级政府均在第一时间启动了应急预案,相关人员赶赴现场,并采取了相应的应急措施看,说明应急响应、应急联动及时,县政府调度指挥有效;从设置警戒线、初步探明死亡情况、处理过程、善后工作、舆情控制、宣传报道、死亡赔偿、残留危险物品销毁工作看,说明应急处置总体得力、有序、控制有效。 
  三、事故原因和性质 
  (一)直接原因 

  搬运工李云龙驾驶电瓶车违规进入正在进行绕引/包装作业的34号工房门口,在倒车过程中因操作不当,致使电瓶车尾部下方的牙包(后轮驱动电机和减速机机械部位)与位于34号工房外1号爆炸点位置的引线产品发生摩擦,导致1号炸点的引线发生燃爆。 
  ①《烟花爆竹工程设计安全规范》(GB 50161—2009)7.2.5 机动车不应直接进入1.1级和1.3级建筑物内,装卸作业宜在各级危险性建筑物门前不小于2.5m以外处进行。 
  34号工房区域爆炸后,爆炸波通过34号与33号之间的通道走廊(违规放置有引线),导致位于33号工房的3号爆炸点引线发生殉爆,形成第二次燃爆。 
  (二)间接原因 
  1.鑫和有限公司未履行安全生产主体责任,现场管理混乱,事故隐患突出。 
  (1)未落实安全生产责任制、安全生产规章制度和操作规程,致使隐患排查治理流于形式。鑫和有限公司未明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单,法定代表人彭安政、实际控制人杨志强及安全生产管理人员不清楚其安全生产管理职责,从业人员不清楚自己的岗位安全职责;未落实进出厂登记制度,从业人员上下班签到不全,且部份从业人员上班签到时上下班一起签;34号工房监控设施无法正常使用,无任何信息;湿式制引中转库房无人管理、登记、分发半成品,由绕引工自己领取,且无人监督;绕复引工房湿引和复引违规同时进行操作;隐患排查治理台账、安全风险分级管控和事故隐患排查治理双重预防机制台账弄虚作假。 
  ①《烟花爆竹生产经营安全规定》(原国家安全监管总局令第93号)第六条 生产企业、批发企业应当建立健全全员安全生产责任制,建立健全安全生产工作责任体系,制定并落实符合法律、行政法规和国家标准或者行业标准的安全生产规章制度和操作规程。  
  ②《烟花爆竹生产经营安全规定》(原国家安全监管总局令第93号)第十七条 生产企业、批发企业应当建立从业人员、外来人员、车辆进出厂(库)区登记制度,对进出厂(库)区的从业人员、外来人员、车辆如实登记记录,随时掌握厂(库)区人员和车辆的情况。禁止无关人员和车辆进入厂(库)区……。 
  ③《烟花爆竹生产经营安全规定》(原国家安全监管总局令第93号)第十六条第二款 
  生产企业、批发企业的危险品生产区、总仓库区,应当确保二十四小时有人值班,并保持监控设施有效、通信畅通。 
  (2)违规超员超量生产。34号工房定员1人,从死伤者位置分布分析,该工房防护屏障所在区域内实为3人。33号工房定量为15kg,但从 33号工房监控视频画面暴露,事故发生前,每台架子上正在绕制的引线卷12个(两台共两个木架,分成24卷),工房左侧防护屏障边有1个带引线木架,搬运工运来带引线木架8件(按6kg/件计);因此按该工房11个带引线木架计,再结合存放于其他部位的药量,该工房共有药量约80kg,为工房定量的5.33倍。 
  通过视频类比,发现与34号工房相同工艺的36号工房(未发生事故)严重超量,除每台架子上的正在绕制的12个引线卷(两套设备共24卷,合计约12kg药量)外,还存有成品干引线8件(24卷/件,500m/卷),约为72kg药量;另有绕有湿引的木架2架,按6kg/件计,约为12kg。汇总计算推测该工房的总存药量约为120kg,是定量(36号工房定量为15kg)的8倍。 
  (3)危险工序作业使用无特种作业操作资质人员。事故中死亡的4名危险工序作业人员,仅阳奉珍持有特种作业操作证 
  ①《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB 11652-2012)第6.6条“纸引火线上浆、绕引每栋工房定员2人,定量15千克,单人单间,引锭与人应分离,隔墙应密封”。 
  根据四川创安太平科技有限公司《安全现状评价报告》(2016年9月)中的安全技术参数表核定,高氯酸钾纸引线绕引/包装工房定员为1人/栋,定量为15kg/栋。 
  ②事故发生后,公安部门提取了鑫和有限公司生产厂区监控录像数据硬盘6个,并进行了恢复读取,有3个通道无视频,经检查视频监控设施未正常工作。经查,34号工房视频监控设施在3月15日就不能正常使用,故调查组未能提取到34号工房的视频监控资料。 
  ③《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》(原国家安全监管总局令第30号)附件 
  特种作业目录10烟花爆竹安全作业 指从事烟花爆竹生产、储存中的药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、搬运等危险工序的作业。10.3引火线制造作业 指从事引火线的制引、浆引、漆引、切引等作业。 
  外,其他3人均无特种作业操作证。 
  (4)未按照规定对从业人员进行安全教育培训。鑫和有限公司未按照国家有关规定对新进从业人员李云龙等进行“三级” 安全生产教育和培训,只安排人带李云龙熟悉电瓶车在厂区运行线路后就安排其上岗;2019年春节后复工,该公司计划安排3天时间对从业人员进行安全教育培训,实际只是3月1日下午召开安全会,以会代训进行培训,由于当时回厂人员较少,该公司就用以前开会签名(未填写时间)作为复工培训名册应付安全检查。 
  2.双胜镇日常安全检查流于形式,未及时发现并消除重大生产安全事故隐患。 
  在日常安全检查中,双胜镇安办未对鑫和有限公司开展从业人员资格情况检查,也未发现长期存在大量使用无从业资格人员、编造虚假的安全生产教育培训记录、各工序间药物超量等重大事故隐患问题;且未按要求落实驻厂安全监管员制度。 
  3.仪陇县应急管理局未认真履行安全监管职责,未依法督促 
  ①2017年10月13日,阳奉珍经培训考核合格取得烟花爆竹安全作业特种作业操作证。 
  2017年8月5日-8月14日,阳奉珍参加了四川省烟花爆竹安全监督质量监测站举办的2017年第十一期特种作业人员培训,培训时间72学时;2017年8月14日上午9时,阳奉珍在四川省烟花爆竹安全监督质量监测站机考室参加机考;2017年8月14日下午1时30分,阳奉珍在四川省烟花爆竹安全监督质量监测站实作模拟考场参加实际操作考试,理论和实际操作考核合格。 
  ②《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款 生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。 
  《生产经营单位安全培训规定》(原国家安全监管总局令第3号,第63号、第80号修正)第十三条 第二款煤矿、非煤矿山、危险化学品、烟花爆竹、金属冶炼等生产经营单位新上岗的从业人员安全培训时间不得少于72学时,每年再培训的时间不得少于20学时。 
  企业及时消除重大生产安全事故隐患。 
  仪陇县应急管理局(原仪陇县安全监管局)未认真对鑫和有限公司特种作业人员持证上岗情况开展检查,致使本应发现该公司存在长期大量使用无从业资格工人的情况而没有及时发现;未对安全教育培训真实性、培训学时等情况进行核查;未严格按照《烟花爆竹作业安全技术规程》的规定,督促鑫和有限公司及时发现并消除超员超量的重大安全事故隐患。 
  4.仪陇县委政府未有效督促应急管理局正确履行安全生产管理职责。 
  仪陇县委政府未进一步牢固树立安全发展理念,安全发展红线意识较为淡薄,未有效督促仪陇县应急管理局正确履行安全监管职责,及时发现和督促消除鑫和有限公司存在的重大安全事故隐患。 
  (三)事故性质 
  经调查认定,仪陇县鑫和引线有限公司“3•19”较大爆炸事故是一起生产安全责任事故。 
  四、对事故相关责任人员和责任单位的处理建议 
  (一)建议免于责任追究人员 
  1.李云龙,男,驾驶电瓶车违规进入正在进行绕(复)引作业的34号工房门口,在倒车过程中因操作不当,致使电瓶车尾部下方的牙包(后轮驱动电机和减速机机械部位)与位于34号工房外的引线产品发生摩擦,导致事故发生,因此对事故发生应负主要直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。 
  2.唐胜双,男,在搬运半成品过程中,未按照定量要求转运半成品,造成33号、34号工房存放药量超过定量规定,因此对事故发生应负重要直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。 
  3.阳奉珍,女,在34号工房同时进行绕复引作业,造成34号工房存放药量超过定量规定,因此对事故发生应负一般直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。 
  4.华远平,男,在33号工房同时进行绕复引作业,造成33号工房存放药量超过定量规定,因此对事故发生应负一般直接责任,鉴于其已在事故中死亡,建议免于责任追究。 
  (二)建议追究刑事责任人员 
  1.杨志强,男,鑫和有限公司实际控制人,分管生产的副总经理,涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。 
  2.彭安政,男,鑫和有限公司法定代表人,涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机依法处理。 
  3.周越平,男,鑫和有限公司副总经理,分管安全生产 
  工作,兼任安全生产管理科科长,涉嫌重大责任事故罪,建议移交司法机关依法处理。 
  4.周爽,中共党员,仪陇县应急管理局(原安全监管局)危险化学品安全监督股负责人。周爽作为鑫和有限公司安全生产监督管理直接责任人,参与入股该企业,不正确履行监管职责,对该公司长期大量使用无从业资格工人、安全教育培训造假、药物超量等重大事故隐患,未及时发现、督促办理、采取措施。根据《中国共产党纪律处分条例》第二十七条、二十九条、九十四条和《中华人民共和国监察法》第四十五条之规定,拟给予其开除党籍、开除公职处分,并移送检察机关审查起诉。 
  (三)建议给予党纪、政务和组织处理人员 
  1.李小红,双胜镇政府镇安办主任,在对鑫和有限公司开展安全生产检查时,未发现其长期存在大量使用无从业资格人员、编造虚假的安全生产教育培训记录、各工序间药物超量等重大事故隐患问题,存在履职不到位的问题,对事故发生负有直接责任,根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条、第三条,依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,拟给予其政务记过处分。 

  2.毛盛杜,中共党员,双胜镇党委委员、政府副镇长,分管安全工作,在对鑫和有限公司开展安全生产检查过程中,未对作业人员的从业资格情况开展检查,也未发现长期存在大量使用无从业资格人员、编造虚假的安全生产教育培训记录、各工序间药物超量等重大事故隐患问题;未按要求落实驻厂安全监管员制度,对事故发生负有主要领导责任,根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条、第三条、第六条之规定,拟给予其政务警告处分。 
  3.余茂华,仪陇县应急管理局(原安全监管局)危险化学品安全监督股工作人员,在参与对鑫和有限公司进行安全检查过程中,未正确履行安全生产监管职责,对应该发现且能够发现的生产安全事故隐患未能及时发现,致使未能及时督促消除该公司长期使用无特种作业操作证人员作业、未按照国家规定开展安全教育培训和超员超量作业等重大事故隐患,对该事故负有直接责任,根据《公职人员政务处分暂行规定》第二条、第三条和《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九项之规定,拟给予其政务记过处分。 
  4.张朝,中共党员,仪陇县安全生产监察执法大队(以下简称执法大队)副大队长,2018年1月至2019年1月主持大队工作(大队长廖文泉脱产挂职二道镇党委副书记,工作人员张鑫脱产任二道镇明光村驻村第一书记),因执法大队开展执法检查需由2名以上具备执法资格的人员参与,张朝曾向原县安全监管局反映过多次,要求增派人员参与执法,因人员紧缺,原仪陇县安全监管局至事故发生前未能及时将人员配备到位。因此,执法大队仅在2018年11月19日对鑫和有限公司开展过1次执法检查,未达到2018年安全生产监察执法计划规定的抽查频次(每季度1次);同时,检查中也未发现该公司长期存在大量使用无从业资格工人等重大生产安全事故隐患,存在安全生产执法监察履职不到位的问题,副大队长张朝作为负责人,拟对其进行批评教育。 
  5.王红雨,中共党员,仪陇县应急管理局党组成员、副局长,2008年6月至今分管烟花爆竹生产经营安全监管工作,未正确履行安全生产监管职责,未及时发现和督促鑫和有限公司整改长期使用无特种作业操作证人员作业、未按照国家规定开展安全教育培训和超员超量作业等重大事故隐患,对事故发生负有主要领导责任,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定,拟给予其党内严重警告处分并按程序免去其仪陇县应急管理局党组成员、副局长职务。 
  6.彭安林,中共党员,仪陇县应急管理局局长,主持全面工作,未认真督促危化股、执法大队依法对鑫和有限公司开展安全执法检查,未及时发现和督促其整改长期使用无特种作业操作证人员作业、未按照国家规定开展安全教育培训和超员超量作业等重大事故隐患,对事故负有重要领导责任,根据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条之规定,拟给予其党内警告处分。 
  7.吴翰林,中共党员,南充市本届人大代表,仪陇县政府副县长,2019年2月至今协助分管全县安全生产工作,对重点行业安全生产工作督促检查不到位,对本次事故负有重要领导责任。鉴于其任职时间短,协助分管安全工作仅1个月,在事故发生后,积极主动参与善后处理工作,防止次生事故发生。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条之规定,拟对其进行批评教育。 
  8.李虹波,中共党员,仪陇县本届人大代表,仪陇县委常委、常务副县长,分管安全生产工作,未认真督促县主管部门履职,对全县危化品行业未开展全覆盖检查,特别是对鑫和有限公司重大安全隐患情况掌握了解不深入、不细致,导致本次事故发生,负有主要领导责任。鉴于其本人在事故发生后,主动作为、积极参与善后处置工作,较短时间内妥善处理赔付、死者家属安抚,有效防止次生事故发生,未造成不良社会影响。根据《中华人民共和国监察法》第四十五条,《地方党政领导干部安全生产责任制规定》第十八条、第十九条之规定,拟对其进行诫勉谈话。 
  (四)建议给予行政处罚人员 
  1.周越平,男,鑫和有限公司副总经理,分管安全生产工作,兼任安全生产管理科科长,未履行安全生产管理职责,对事故发生负有重要管理责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由市应急管理局报省应急管理厅依法撤销周越平安全生产管理知识和能力考核合格证。 
  2.陈然,女,鑫和有限公司专职安全员,负责收集整理安全生产管理资料工作,编造虚假的安全生产教育培训记录,对事故发生负有一般管理责任,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十三条的规定,建议由市应急管理局报省应急管理厅依法撤销陈然安全生产管理知识和能力考核合格证。 

  (五)建议给予行政处罚单位 
  仪陇县鑫和引线有限公司未按照规定对从业人员进行安全教育培训,使用无特种作业操作证人员从事烟花爆竹危险工序作业,未采取技术、管理措施,及时发现并消除超员超量生产、安全规章制度和操作规程不落实等事故隐患,对事故发生负有主要管理责任,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(二)项的规定,建议由市应急管理局给予行政处罚;同时建议由仪陇县人民政府依法予以关闭。 
  (六)其他处理建议 
  责成仪陇县委、县政府向市委、市政府作出深刻检讨,仪陇县应急管理局向仪陇县委、县政府作出深刻检讨,并举一反三,引以为戒,采取有力措施,避免类似事故再次发生。 
  五、事故防范和整改措施 
  针对事故暴露出的问题,为深刻汲取事故教训,强化烟花爆竹企业安全管理,市纪委监委专门拍摄了事故警示教育片,加强对全市安全生产监管干部警示教育,从紧从严压实安全生产责任,抓好各项安全工作落实落地。同时,为防范遏制同类事故再次发生,提出以下具体整改措施: 

  (一)进一步强化安全红线意识 
  各地、各有关部门要进一步牢固确立安全发展的科学理念,以对党和人民高度负责的精神,始终坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,要按照《南充市党政领导干部安全生产责任制实施办法》,切实担起“促一方发展,保一方平安”的政治责任,切实把安全生产责任制落到实处;要坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责,坚持管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全,认真分析研判安全风险,研究解决具体困难,落实风险防范措施,通过组织暗查暗访、督导促检查等方式,加强对本行政区域内烟花爆竹生产经营单位安全生产状况的监督检查,对发现的事故隐患和违法行为,要立即督促有关单位及时处置和排除。 
  (二)进一步深化烟花爆竹安全专项整治 
  各地要组织对辖区烟花爆竹生产企业开展定员、定量执行情况的专项检查,严厉打击超许可范围、超人员、超药量和擅自改变工房用途的违法违规行为;加强危险工(库)房、重点作业场所视频监控、智能识别等技防手段的运用,严防生产现场粉尘积聚和监控、报警设施失灵等问题;督促企业严格按照《烟花爆竹工程设计安全规范》(GB50161-2009)、《烟花爆竹作业安全技术规程》(GB11652-2012)等强制性标准规范开展生产经营活动,严防超能力突击生产;建立安全检查台账,对检查发现的“三超一改”违法违规行为,依据《烟花爆竹生产经营安全规定》(原国家安全监管总局令第93号)第三十八条的规定,一律依法按规定上限处罚。 
  (三)进一步提升烟花爆竹作业人员专业素质 
  切实提高烟花爆竹从业人员自我安全保护的意识和能力,从源头上遏制烟花爆竹事故,烟花爆竹生产经营单位要按照《安全生产法》、《烟花爆竹安全管理条例》和《生产经营单位安全培训规定》等法律法规规章,建立健全安全培训制度,加强对新进员工的安全教育培训,保证其具备本岗位安全操作、自救互救以及应急处置所需的知识和技能后。有培训条件的,要自己组织对职工特别是从事药物混合、造粒、筛选、装药、筑药、压药、切引、搬运等危险工序作业人员的培训;没有培训条件的,要按照有关部门的要求,组织职工到有关部门确定的培训机构进行培训。 
  各级应急管理部门要加强培训的组织协调,积极创造条件,组织开展“送教上门”活动,并要强化对安全培训情况的监督检查,督促企业落实对烟花爆竹从业人员的安全培训。 
  (四)进一步加强安全风险管控 
  各地要根据烟花爆竹行业特点,加强对烟花爆竹企业主要负责人、安全管理人员、危险工序从业人员、特种作业人员安全培训及全员教育培训情况和员工持证上岗情况;安全生产主体责任落实情况,企业安全生产责任制、安全生产管理制度、操作规程是否健全并有效落实;职工出入厂登记管理制度和药物领用登记管理制度等各项制度建立及落实情况,安全生产操作规程制定及执行情况;《烟花爆竹企业保障生产安全十条规定》落实情况,特别是“三库四防”(中转库、药物总库、成品总库和防爆、防火、防雷、防静电)达标情况;烟花爆竹监控设施是否符合《烟花爆竹企业监控系统通用技术条件》,确保对1.1级工房、药物、半成品、成品仓库的出入口,工作人员5人以上的工房等实施全面监控,达到杜绝“三超一改”、违章作业、违规进入等情况发生,达到监控保存在30日且能完全回放功能要求,达到保障安全生产目的。企业是否存在分包转包、“三超一改”、贴牌生产假冒产品等违法违规行为;带药危险工序是否使用超龄员工,是否执行高温雷雨等恶劣天气停产制度;隐患排查自查自改制度落实情况,是否依法建立台账,达到自查、自改、自报和闭环管理;是否执行产品流向信息管理制度、产品出厂时严格查验购货方烟花爆竹运输资质和运输证等合法手续;使用的电瓶车是否符合国家标准,电气线路是否规范,通行路线不得进入1.1级防爆区域内,是否定期清理工房内药物粉尘。 
  (五)进一步督促企业全面履行安全生产主体责任 
  烟花爆竹生产经营单位要认真汲取本次事故教训,举一反三,切实抓好安全生产工作。一是建立健全覆盖企业各层级、各部门、各类人员的全员岗位安全生产责任制,全面落实领导责任、部门责任和全员责任,明确各岗位的责任人员、责任范围、责任清单,健全并落实企业安全生产规章制度和操作规程。二是加强安全生产教育培训工作,对从业人员按照规定组织开展安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。特种作业人员必须具备特种岗位作业的专业技能,持证上岗。 
  (六)进一步加强作业现场的生产安全管理 
  针对烟花爆竹行业的高危性,生产经营单位要遵从“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,确保作业现场的绝对安全。加强对工房人员配置、药物定量、成品和半成品存放的管理,严禁在同一工房内同时进行绕复引作业,严禁在搬运作业过程中对成品和半成品碰撞、拖拉、摩擦、翻滚和震动,严禁烟花爆竹运输车辆在搬运作业过程中不按规定停放,切实加强日常安全检查,采取安全监控、巡查检查等措施,及时发现、纠正违反操作规程和规章制度的行为。 

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