【调查报告】关于“9.24”天然气管道施工致伤作业人员安全责任事故的调查报告

一、事故发生单位简介

会宁县汇通天然气有限公司成立于二00九年二月十七日,注册资金五百万元。公司位于会宁县会师镇长征北路,占地12469.58平方米,是集城镇天然气供应、汽车加气、天然气入户安装、CNG天然气运输为一体的新型清洁能源企业。公司建成日储运2万(NM3)、日加气2万(NM3)、配气1200Nm3/h,中压管网(0.2-0.4MPa)北起长征北路会宁县汇通天然气公司南止会宁县瑞林苑住宅小区全长18公里,现已实现雨浓嘉苑住宅小区、广场住宅小区、瑞林苑住宅、廉租房1#--20#等70栋住宅楼入户,现有3500用户使用天然气;有雨浓宾馆、教育宾馆、会师宾馆、南苑宾馆,盘旋路酒店等24家商业用户使用天然气,公司现有职工27人,其中管理人员8人;加气人员8人,运行人员4人,危化品运输部人员7人,工程管理人员2人。

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二、事故概况

2017年9月24日下午4点20分左右。会宁县汇通天燃气有限公司在会宁县运输公司家属楼3号楼1单元201室马进忠家中安装天燃气管道时,施工人员在施工过程中,没有事先将子线立管阀门关闭,盲目进行室内天燃气安装施工,在发生天燃气泄漏时只采用卫生纸堵塞,用户再三提醒有天燃气泄漏时,作业人员李学兵说“不要紧没关系”并继续施工,当作业人员菜海宏用冲击钻在墙上打眼时,产生电火花点燃天燃气发生爆炸,致使3名施工人员李学兵、蔡海宏、和云龙不同程度受伤,造成住户马进忠家中部分装修和物品损坏。事发后,会宁县汇通天燃气有限责任公司现场监管人员关闭了调压箱总阀,并将受伤人员送会宁县人民医院。经会宁县人民医院诊断:李学兵全身多处烧伤,头部外伤,头顶部皮肤破裂,破口长4cm,流血,面部、耳朵、双上肢、手、背部等部位烧伤,烧伤面积为:Ⅰ烧伤面积约5%,Ⅱ烧伤面积约32%,烧伤面积严重,经县人民医院会诊后于2017年9月25日转甘肃省人民医院进一步治疗;蔡海宏颜面部、颈部、双侧肩背部、双侧前臂及双手大面积烧伤,皮肤发红并部分撕脱,压痛明显,局部水泡形成,部分皮肤深Ⅱ烧伤,患者本人和家属要求转上级医院治疗,于2017年9月25日转甘肃省人民医院进一步治疗。和云龙颜面部、双手大面积烧伤,皮肤发红并部分撕脱,压痛明显,局部水泡形成,部分皮肤浅Ⅱ烧伤,病情平稳,患者及家属要求转上级医院治疗,于2017年9月25日转甘肃省人民医院进一步治疗。

三、事故原因

事故发生后,县安监局、住建局第一时间到达事故现场,进行了拍照取证,并询问了住户马进忠、汇通天燃气有限公司总工张少荣,做了现场笔录。经调查取证,初步认定此次事故是安全责任事故,造成这次事故的主要原因是:1、现场安全管控人员管控不到位。2、施工人员安全责任意识不够,现场进行动火作业时,没有关闭天燃气管道,也没有打开厨房隔离门,致使天燃气大量泄漏,短时间内在有限空间里聚集大量天燃气,当冲击钻工作引起火花时,瞬间发生燃烧爆炸,直接导致了事故的发生。

四、事故性质

经调查认定该事故属于安全意识和责任意识不强形成的安全责任事故。

五、事故处理意见

调查发现,施工过程中现场安全管控人员管控不到位,作业人员安全意识不强,在动火作业时处置措施不力、方法不当,引发了该事故的发生。经县安监局局务研究决定,并报请会宁县人民政府批复,作出如下处理意见:

(一) 针对会宁县住房与城市建设管理局

1、出现此类问题,暴露出住建部门对所主管行业部门安全责任疏于管理,安全主管责任履行不到位,对会宁县住房与城市建设管理局在全县范围内通报批评;

2、责成会宁县住房与城市建设管理局分管领导向县安委办作出书面检查,并于11月14日前上报;

3、责成会宁县住房与城市建设管理局对会宁县汇通天燃气有限公司进行安全教育培训,并将培训计划、课程设计、签到册、考试试卷等相关影像资料上报县安委办备案;

4、责成会宁县住房与城市建设管理局监督会宁县汇通天燃气有限公司进一步完善应急预案,由专家评审并进行安全应急演练,于11月底将演练相关材料上报县安委办备案;

5、责成会宁县住房与城市建设管理局进一步加大对主管行业部门、企业隐患排查治理力度,扎实开展安全大检查,并将检查资料上报县安委办备案;

6、责成会宁县住房与城市建设管理局全面排查主管行业领域外包工程,厘清承包、转包、分包等关系,全面排查工程队资质、作业人员资格证书等情况,督促行业部门在建工程安全施工。

(二) 针对会宁县汇通天燃气有限责任公司

1、针对会宁县汇通天燃气有限公司安全责任意识淡薄,安全教育培训不到位,安全管理疏忽,发生此类事故,对会宁县汇通天燃气有限公司在全县范围内通报批评;

2、责成会宁县汇通天燃气有限公司主要负责人、分管负责人向县安委办作出书面检查,并于11月14日前上报;

3、责成会宁县汇通天燃气有限公司妥善解决受伤人员善后事宜;

4、责成会宁县汇通天燃气有限公司对因施工给住户室内造成装修及物品损失进行赔偿;

5、责成会宁县汇通天燃气有限公司开展安全教育培训,并将培训计划、课程设计、签到册、考试试卷、等相关影像资料上报县住房与城市建设管理局;

6、责成会宁县汇通天燃气有限公司进一步完善应急演练预案,对预案进行专家评审,开展应急演练,于11月底将培训演练相关材料上报县住房与城市建设管理局备案;

7、责成会宁县汇通天燃气有限公司进行内部隐患排查治理,扎实开展安全大检查,并按照日查周报的形式上报县住房与城市建设管理局;

8、责成会宁县汇通天燃气有限公司对所有外包工程签订合同并报县住房与城市建设管理局备案;

9、根据《安全生产违法行为行政处罚办法》(国家安全监管总局令第77号)第45条(生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的,给予警告,并可以对生产经营单位处1万元以上3万元以下罚款,对其主要负责人、其他有关人员处1000元以上1万元以下的罚款)第1款(违反操作规程或者安全管理规定作业的)相关规定,建议对会宁县汇通天燃气有限公司处以2.9万元罚款;对会宁县汇通天燃气有限公司主要负责人陈韫明、总工张少荣分别处以1万元罚款。

会宁县安全生产监督管理局

2017年11月12日

新书预告:

由燃气行业管理实务系列丛书编委会策划、苏琪主编、中国建筑工业出版社出版的《燃气行业动火作业安全管理实务》原计划2020年1月发行,受疫情影响,迟迟不能进入印刷环节。近日接到出版社编辑的消息,书稿终于进入印刷厂开始了紧张地印刷环节,不日将和大家见面。

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