四川润宏建筑劳务有限公司“10·11”一般操作平台坍塌事故调查报告
2018年10月11日8时30分左右，位于丰华街道的大丰碧桂园房产公司二期工程（翡翠东郡）三标段54#楼西单元西侧电梯井操作平台施工过程中发生一起生产安全事故，造成1人死亡，1人受伤，直接经济损失约164万余元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》（大政发﹝2008﹞70号）的规定，经区政府授权，由区安监局牵头，区监察委、公安局、总工会、住建局、丰华街道办事处等部门和单位组成四川润宏建筑劳务有限公司“10·11”一般操作平台坍塌事故调查组，并聘请建筑行业安全技术专家参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、查阅资料、调查取证，并根据专家技术分析意见，事故调查组查明了事故发生的经过、原因、造成的人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议，针对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、 事故相关单位基本情况及其他有关情况
（一）事故相关单位基本情况
1.建设单位：盐城市大丰碧桂园房地产开发有限公司（以下简称大丰碧桂园房产公司），成立于2013年12月16日，注册资本3000万元人民币，企业类型为有限责任公司，位于盐城市大丰区高新技术区五一路1号，法定代表人谢金雄，经营范围为房地产开发经营、停车位租赁、房屋租赁等。该公司设有工程部和综合部，共有从业人员8人。工程部负责公司的安全生产管理，设有兼职安全员1名。2017年7月10日，大丰碧桂园房产公司取得了江苏省住建厅发放的《中华人民共和国房地产开发企业暂定资质证书》（证书编号：盐城KF14048），有效期至2018年7月9日。公司工程部经理为余必文，具体负责翡翠东郡建设工程的施工管理、协调。
2.施工总承包单位：四川省第十五建筑有限公司（以下简称四川十五建司），成立于2001年11月1日，注册资本10000万人民币，企业类型为有限责任公司，位于四川省南充市顺庆区金鱼岭路324号，法定代表人李云龙，经营范围为房屋建筑工程总承包、市政工程总承包、水利水电工程总承包等。2016年2月23日，四川十五建司取得了住建部发放的建筑工程施工总承包壹级资质证书（证书编号：D151046589）；2017年1月17日取得了四川省住建厅发放的《安全生产许可证》（编号：川JZ安许证字〔2004〕000009）。
3.劳务分包单位：四川省润宏建筑劳务有限公司（以下简称润宏劳务），成立于2012年7月13日，注册资本1000万元人民币，企业类型为有限责任公司，位于四川省成都市武侯区二环路南四段73号2栋1-2层28号，法定代表人刘安全。润宏劳务于2012年取得了成都市城乡建设委员会发放的木工作业劳务分包壹级、砌筑作业劳务分包壹级、抹灰作业劳务分包不分等级、油漆作业劳务分包不分等级、钢筋作业劳务分包壹级、混凝土作业劳务分包不分等级、焊接作业劳务分包壹级资质（证书编号：C1094051010700-0930-6/3）；2016年5月27日取得了成都市城乡建设委员会发放的模板脚手架专业承包不分等级资质证书（证书编号：D351541512）；2016年7月26日取得了四川省住建厅发放的《安全生产许可证》（川JZ安许证字〔2013〕000676）；2016年11月6日取得了四川省住建厅发放的防水防腐保温工程专业承包贰级资质证书。主要负责人刘安全取得了《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》。
4.监理单位：江苏宏盛项目管理有限公司（以下简称宏盛监理），成立于2011年9月8日，注册资本1000万元人民币，统一社会信用代码为320902000167551，企业类型为有限责任公司，法定代表人朱华，注册地址位于盐城市城南新区新都街道人民南路5号国际创投中心南楼9020室（CND），经营范围为建设工程项目管理，工程招标代理，工程造价咨询等。2016年3月18日，宏盛监理取得了江苏省住建厅发放的房屋建筑工程监理乙级证书（证书编号：E232035255-4/3）。
（二）工程项目基本情况
大丰碧桂园房产公司二期工程又称翡翠东郡建设工程，是由大丰碧桂园房产公司投资建设的住宅小区。该项目位于大丰区丰华街道幸福路南侧、高丰路东侧，2016年6月16日，大丰碧桂园房产公司公司取得了该项目地块的《国有土地使用证》（大土国用（2016）第611881号）。该项目共有商业、别墅、多层、高层等建筑54幢，共分为四个标段，总承包单位均为四川十五建司。大丰碧桂园房产公司又将各个标段拆分为若干个子项目进行管理，单独办理相关手续。事发区域为三标段54#楼，三标段包括住宅楼52#-54#、地库、配电房、岗亭、给水泵房、垃圾房等。54#楼作为独立的建设项目进行管理（建设项目编码：3209821605270101）。
2018年2月28日，54#楼取得了《建设工程规划许可证》（建字第320982201810018），建筑面积16452.77m2，共16层，东西长78.6m，南北宽18.9m，高50.7m。
2018年2月25日，大丰碧桂园房产公司与四川十五建司签订了《大丰碧桂园房产公司二期三标段总承包工程003建设工程施工合同》，合同标的为1731万余元。四川十五建司成立了四川十五建司江苏大丰碧桂园项目部（以下简称项目部），项目经理为易文艺，技术负责人为张成涛，专职安全员李峰。2018年2月24日及2018年8月24日，大丰碧桂园房产公司与四川十五建司分别签订了《安全生产责任书》和《安全施工协议》。2018年4月16日，区建设工程质量安全监督站就翡翠东郡54#楼发出《建设工程质量监督通知书》和《建设工程施工安全监督通知书》。2018年4月17日，54#楼施工工程取得了《建筑工程施工许可证》（编号：320982201804170201）。
2016年9月2日，四川十五建司与润宏劳务签订了《大丰碧桂园房产公司二期总承包工程劳务分包合同》，将翡翠东郡一、二、三、四标段的劳务工作发包给润宏劳务，具体工作内容包括土方配合、现浇混凝土、模板工程、架子工程等。合同约定润宏劳务驻施工现场负责人为刘安全，实际施工过程中由刘安全指派付家军为施工现场负责人，孟凡清为安全负责人，孟凡清未取得建筑施工企业安全员资格。
2018年4月28日，润宏劳务与木工负责人吴道明签订了《大丰碧桂园房产公司工地模板工程协议书》，将54#楼模板工程包给吴道明组织施工。吴道明安排王和发为带班长在施工现场管理，班组人员由吴道明在本地招收，与润宏劳务签订劳动合同。
2016年10月27日，大丰碧桂园房产公司与宏盛监理签订《建设工程监理合同》，将翡翠东郡45#、46#、49#-54#、地下室项目的监理工作交由宏盛监理负责，约定总监理工程师为朱爱君。
2018年3月27日，宏盛监理签发《开工报告》。2018年4月1日，54#楼正式开工建设。
（三）事故设施基本情况
2018年5月13日，江苏大丰碧桂园项目部技术负责人张成涛制定了《电梯井道施工操作平台及安全防护安全专项施工方案》并报审通过。2018年6月25日，架子工班组长何希银及架子工张建元完成电梯井操作平台搭设，但监理验收时发现平台未按照方案搭设，验收未通过。2018年6月26日，张成涛重新制作了《电梯井道施工操作平台及安全防护安全专项施工方案》并报审通过。2018年6月27日，项目部对架子工班组及木工班组长王和发进行了电梯井施工操作平台安全技术交底。2018年6月28日，电梯井操作平台通过监理验收。2018年9月28日，项目部对木工班组进行了电梯井道操作平台安全技术交底，但电梯井操作平台作业人员周凤珍未参加此次交底，后项目部安全员李峰在其作业时口头向其交代了安全注意事项。
电梯井操作平台为Φ48mm×2.7mm钢管三角式支撑操作平台，斜向支撑钢管与竖向钢管、水平钢管间采用用扣件相连接。发生事故的电梯井道尺寸为2.1m×2.5m，操作平台每边在此基础上各减小25mm，平台上铺40mm×80mm的木枋和15mm的模板，下部斜向支撑采用双钢管，支撑于下一层楼面上。操作平台设计容许荷载1.5kN/m2，仅考虑2名作业人员同时作业，不允许堆载。操作平台上原设置有限重150kg的警示牌，但后期施工过程中丢失。电梯井内每隔一层搭设有一道水平硬隔离防护，用于防止高空坠物。
（四）现场勘察情况
事故发生在54#楼西单元西侧电梯井内，电梯井内坠落有大量模板、木枋、钢管等施工用物料。电梯井壁专用模板竖立在电梯井北侧，顶部与二楼地面基本齐平。电梯井二楼处有用方管、模板等搭设而成的临时平台。电梯井上方的硬隔离均被破坏，一同坠落至一楼电梯井内。现场检查54#楼12层西单元东侧的电梯井操作平台，发现操作平台上堆放有大量的模板、钢管等施工用物料。
经专家现场对坠落的电梯井进行清理、计算、称重，西侧电梯井操作平台坠落前堆放有模板、木枋、钢管等施工用物料约917.9kg，平台工具箱内积有未及时清理的混凝土约180kg。
二、 事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2018年10月6日，54#楼西单元开始浇筑12层墙面和顶板。
2018年10月7日和8日开始拆除12层西单元墙面模板，西侧电梯井墙面模板也一同开始拆除。木工朱为峰和周凤珍负责电梯井墙面模板的拆除，二人将模板拆卸后连同钢管等其他施工物料一同堆放于电梯井操作平台上。
2018年10月10日下午，54#楼工长胡定坤通知项目部安全员李峰和润宏劳务现场负责人付家军第二天要吊装电梯井操作平台。李峰随后到现场查看了操作平台的情况。
2018年10月11日6:00左右，木工朱为峰和周凤珍到54#楼13层安装顶板模板，木工王绍平到12层准备将立柱用的模板吊到13层。木工班组带班长王和发安排王绍平先协助朱为峰吊装西单元的电梯井操作平台，于是周凤珍继续安装顶板模板。8:00左右，王和发用对讲机通知塔吊司机准备“吊电梯井”，还通知了信号工钟宋君到现场来指挥塔吊。朱为峰和王绍平随后进入电梯井操作平台，等待将塔吊吊绳上的吊钩挂到平台上。因塔吊司机高林青看不到作业现场，其听从王和发的指挥将吊绳放到电梯井中。朱为峰先抓到吊绳，王绍平也随后抓到。当王绍平刚碰到吊勾时就感觉到操作平台在慢慢下沉，就跟王和发说“老王，脚手板在下沉”，刚说完，操作平台发生坍塌坠落，王绍平随同操作平台冲破下方每2层设置的硬隔离坠落至电梯井一楼地面。操作平台坠落时，朱为峰抓住塔吊的吊绳，没有随平台一同坠落。王和发现此情形立即指挥高林青向上吊，十多秒后，吊绳从电梯井内吊出，高林青看到朱为峰正抓着吊绳。他立即操作塔吊将吊绳向边上移，但是随后朱为峰也从电梯井坠落下去。
（二）事故救援情况
事故发生后，王和发立即组织人员去一楼救援，下楼过程中有人拨打了“120”急救电话。工长胡定坤听到声响后也立即赶往现场，并通知了项目部安全员李峰。王绍平随平台坠落至一楼，但神智清楚，仍在呼救。救援人员立即将其背出电梯井，送上随后到达的“120”急救车送往人民医院急救。朱为峰坠落在位于2楼电梯井西北角的操作平台上面堆放的模板上，救援人员找来方管、铺上木板后将朱为峰救出，经“120”急救人员检查后确认朱为峰已死亡。
三、 事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡1人受伤。
死者朱为峰，男，51岁，身份证号：320926196705224771，润宏劳务翡翠东郡建设工程三标段木工，大丰区草庙镇北灶村六组人。
伤者王绍平，男，58岁，身份证号：320926196007221274，润宏劳务翡翠东郡建设工程三标段木工，大丰区白驹镇马家村七组人。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失约164万余元。
四、 事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.电梯井操作平台严重超载导致坍塌。按照项目部编制的《电梯井道施工操作平台及安全防护安全专项施工方案》中电梯井操作平台设计容许荷载为1.5kN/m2，而在施工作业过程中因操作平台作业人员违反“电梯井道施工操作平台上严禁超载和堆放材料”的安全施工要求，将模板、钢管等施工用物料直接堆放在操作平台上，导致操作平台面荷载活荷载达到3.25kN/m2，加之操作平台工具箱内积有180kg未及时清理的混凝土块，电梯井操作平台实际荷载达到设计容许荷载的2.16倍，远远超出了平台的设计容许荷载，从而直接导致主要受力构件斜梁（四根斜向钢管）超出承载能力极限状态而弯曲变形，造成操作平台整体坍塌坠落。
2.电梯井操作平台作业人员安全意识淡薄，对电梯井操作平台严重超载的危害性认识不足，将拆卸的模板、钢管等施工物料直接堆放在操作平台上，并违反“在操作平台上施工人员必须戴好安全帽，穿防滑鞋，系好安全绳”的安全施工要求，违章作业。
（二）间接原因
1.润宏劳务安全生产主体责任不落实。未按法律规定配备专职安全生产管理人员，未对作业人员进行安全生产培训教育；合同约定施工现场负责人刘安全未驻施工现场管理，未制定主要工序作业施工方案等；未有效开展本单位的事故隐患排查治理工作，未能发现并消除电梯井操作平台堆放物料及作业人员未系安全绳作业等事故隐患；施工现场安全管理混乱，对作业人员违章作业行为失管，未切实落实安全文明施工管理的具体措施和要求等，是导致事故发生的主要原因。
2.四川十五建司安全管理不到位。四川十五建司作为总承包单位，对劳务分包单位统一协调、管理、定期检查不到位，未能有效督促劳务分包单位履行相关安全生产管理职责；隐患排查治理不全面、不彻底，前期已发现电梯井操作平台作业人员违规在平台上堆放施工用物料，但疏于隐患治理，未能及时发现并消除后续施工过程中出现的同类事故隐患；安全技术交底流于形式，未能有效督促检查作业人员遵守安全文明施工管理的具体措施和要求。
3.宏盛监理监理工作不力。未认真履行监理工作职责，对劳务分包单位监督管理不到位，日常巡查流于形式，对施工单位存在的电梯井操作平台严重超载的事故隐患失察。
（三）事故性质
综合分析，调查组认为，该起事故是一起作业人员安全意识淡薄，违章作业；劳务分包方安全生产主体责任不落实，隐患排查治理不力，施工总承包方安全管理不到位，监理方监理工作不力而导致的生产安全责任事故。
五、 属地及有关监管部门履职情况
（一）丰华街道办事处
丰华街道办事处安监办负责辖区内工贸企业、在建工程等的安全生产管理。翡翠东郡建设工程54#楼受监后，安监办根据属地管理原则，先后4次对该工程进行安全检查，但未进行全面检查。2018年10月6日，丰华街道办事处收到《关于做好盐城市安委会综合督查组对我区在建工程专项督查有关事项的通知》并转批至安监办。安监办当天对辖区内18个在建工程进行了排查，包括翡翠东郡建设工程，但未制定工作方案。10月8日上午，丰华街道宣传委员（分管安全生产工作）顾丰组织安监办召开安全生产工作会议，并在10月8日、9日对辖区内6个在建工程进行了检查。因其认为前期已对翡翠东郡建设项目进行了专项检查，所以也未检查该工程。
（二）区住建局
区住建局质安站负责全区受监建设项目的质量和安全的监督管理。2018年4月16日，质安站对翡翠东郡54#楼建设工程受监，发放了受监通知书，并指派质安站支部书记韦明和工作人员朱绍波对该工程进行质量和安全监督。工程施工前，质安站对该工程的质量和安全进行了监督教育工作，后又先后5次对该工程进行安全检查。2018年10月5日，区政府办下发《关于做好盐城市安委会综合督查组对我区在建工程专项督查有关事项的通知》。10月8日，质安站对辖区内在建工程进行安全检查，但尚未按检查计划对翡翠东郡建设工程进行检查。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.朱为峰，男，51岁，润宏劳务翡翠东郡建设工程三标段木工。安全意识淡薄，违反“电梯井道施工操作平台上严禁超载和堆放材料”和“在操作平台上施工人员必须戴好安全帽，穿防滑鞋，系好安全绳”的安全施工要求，违章作业，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，不再追究其责任。
2.王和发，男，48岁，润宏劳务翡翠东郡建设工程木工班组带班长。对电梯井操作平台施工作业疏于安全管理，未严格要求平台作业人员遵守“电梯井道施工操作平台上严禁超载和堆放材料”和“在操作平台上施工人员必须戴好安全帽，穿防滑鞋，系好安全绳”的安全施工要求，对事故的发生负有主要责任。其涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款之规定，建议公安机关对其立案侦查。
3.孟凡清，男，55岁，润宏劳务施工现场安全负责人。未取得建筑施工企业安全生产管理人员资格，督促、检查施工现场安全生产工作不力，未能有效组织开展本单位隐患排查治理工作，未能及时消除电梯井操作平台堆放物料的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议润宏劳务免去其翡翠东郡建设工程安全负责人职务。
4.吴道明，男，42岁，润宏劳务翡翠东郡木工班组负责人。其对木工班组管理不力，未能及时督促电梯井操作平台作业人员遵守安全技术交底要求，对事故的发生负有责任。建议润宏劳务按照公司相关规定对其严肃处理。
5.刘安全，男，50岁，润宏劳务法定代表人、总经理，翡翠东郡建设工程驻施工现场负责人。其未按照合同约定驻施工现场管理；督促、检查本单位安全生产工作不力，未有效开展隐患排查治理工作，未及时消除电梯井操作平台作业人员违章作业的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施罚款的行政处罚。
6.李峰，男，27岁，四川十五建司翡翠东郡建设工程安全员。其履行安全生产管理职责不到位，在已发现施工现场电梯井操作平台存在作业人员违规堆放物料的事故隐患后，但疏于隐患的治理；未及时排查消除后续施工过程中的同类事故隐患，对事故的发生负有责任。建议四川十五建司按照公司相关规定对其严肃处理。
7.易文艺，男，31岁，四川十五建司翡翠东郡建设工程三标段项目部项目经理。对劳务分包公司管理不力，未有效督促劳务分包公司履行合同中约定的安全生产管理职责；督促、检查建设工程安全生产工作不到位，未及时发现并消除施工过程中的事故隐患，对事故的发生负有责任。建议四川十五建司按照公司相关规定对其严肃处理。
8.朱爱君，女，47岁，翡翠东郡建设工程三标段总监理工程师。未认真履行监理工作职责，对劳务分包单位监督管理不到位，对作业人员违章作业行为失察。建议区住建局依法依规对其进行处理。
9.顾丰，男，50岁，中共党员，丰华街道办事处宣传委员，分管安全生产工作。对区政府安全生产专项部署落实不及时，对监管工作督查指导不到位，对事故的发生负有领导责任。建议区监察委对其给予诫勉谈话。
10.王斌，男，41岁，中共党员，区住建局副主任科员，协助分管质量安全监督管理站。在上级安排的安全生产专项部署中工作不够细致，对事故的发生负有一定的领导责任。建议区监察委对其给予提醒谈话。
11.杨国林，男，39岁，丰华街道办事处安监办负责人。未对翡翠东郡54#建设工程进行全面排查，对上级紧急部署需立即开展的专项工作贯彻落实不及时，检查范围没有全覆盖，对事故的发生负有责任。根据《中华人民共和国监察法》第三十九条之规定，建议区监察委对其予以政务立案调查。
12.韦明，女，42岁，中共党员，区质安站党支部书记。对翡翠东郡建设工程安全检查工作不够细致，对事故的发生负有一定的责任。建议区监察委对其给予诫勉谈话。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.润宏劳务。未落实本单位安全生产主体责任，未按法律规定配备专职安全生产管理人员，未对从业人员进行安全生产教育培训；未有效开展隐患排查治理工作，及时发现并消除电梯井操作平台堆放物料、严重超载和作业人员未系安全绳等事故隐患；施工现场安全管理混乱，对作业人员违章作业行为失管，对事故的发生负有责任，建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，对其实施罚款的行政处罚。
2.四川十五建司。对劳务分包单位的统一协调、管理不到位，未能有效督促劳务分包单位落实安全生产主体责任，履行安全生产职责；隐患排查治理不力，虽多次排查出操作平台及脚手架违规堆放物料的事故隐患，但疏于隐患治理，未能及时发现并消除后续施工过程中出现的同类事故隐患；安全技术交底流于形式，未能有效督促检查作业人员遵守安全文明施工管理的具体措施和要求。对事故的发生负有责任。建议区安监局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施罚款的行政处罚。
3.宏盛监理。未认真履行监理工作职责，对劳务分包单位监督管理不到位，日常巡查流于形式，对施工单位存在的电梯井操作平台严重超载的事故隐患督促整改不力。建议区住建局依法依规对其进行处理。
七、事故防范和整改措施
（一）润宏劳务要深刻吸取此次事故教训，举一反三，切实加强建设工程项目的安全管理，杜绝各类事故的发生。要严格落实安全生产主体责任，按法律规定设置安全管理机构、配备专职安全生产管理人员；进一步完善安全生产规章制度，切实履行好安全生产法律法规规定和建设工程合同约定的安全生产职责；加强施工现场管理，扎实有效地开展事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现和消除施工过程中发现的各类事故隐患；强化对从业人员进行安全生产教育培训和安全技术交底，督促作业工人员严格遵守安全文明施工管理措施和要求，确保安全施工。
（二）四川十五建司要严格落实企业安全生产主体责任，加强项目现场管理。要做好对分包单位的统一协调、管理，定期检查分包单位安全生产工作，督促其落实安全生产主体责任，履行安全生产职责。要加强对施工作业人员管理，认真落实安全生产教育培训和安全技术交底制度，提高作业人员安全意识，确保作业人员严格遵守安全文明施工管理的具体措施和要求；要切实加强施工现场安全检查，对检查发现的事故隐患特别是重复、多次出现的事故隐患应深入分析产生的原因，切实抓好事故隐患的排查、整改、消除，杜绝表面整改现象，坚决纠正违反劳动纪律、违章指挥、违规作业行为，杜绝类似事故发生。
（三）宏盛监理要切实履行监理工作职责，加强对建设工程分包单位的监督管理，要认真开展施工现场安全检查和巡查，加强对施工作业人员安全技术交底和安全教育培训工作的监督检查，排查施工现场生产安全事故隐患，督促施工单位及时进行整改。对于多次、多处出现的事故隐患，应当督促施工单位总结分析，长效治理。
（四）丰华街道办事处要在辖区内通报该起事故的情况，督促辖区内生产经营建设单位认真汲取事故教训，按照安全生产“属地管理”的原则，加强对辖区内在建工程的安全监管。全面梳理各工程承包方、分包方等施工单位，督促各方履行安全生产职责，确保辖区内安全生产形势稳定。
（五）区住建局要切实加强全区建设工程的管理，加大检查力度，督促施工单位落实安全生产主体责任。针对性的开展在建工程项目电梯井操作平台专项治理工作，切实把好电梯井操作平台方案的制定、实施、验收关，确保施工项目安全文明施工具体措施的有效落实，防止类似事故的再次发生，促进全区安全形势的稳定好转。