海南省中国石化海南炼油化工有限公司“5·13”一般高处坠落事故调查报告
2019年5月13日17时45分许，盐城德厚建设工程有限公司员工在中国石化海南炼油化工有限公司炼油部七单元汽油成品罐区T-4110罐进行吊装作业过程中，罐顶发生局部塌陷，导致在罐顶作业的三名员工坠落至罐底，不同程度受伤。（其中一人经抢救无效于当日死亡，一人仍在治疗中，一人已出院）。安监局接到事故报告后，立即派人赶赴事故现场了解情况，根据管委会领导指示精神，依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》，由安监局牵头，联合公安局、质监局、工会组成事故调查组，并邀请监委参加，同时聘请专家进行技术鉴定，全面开展事故调查处理工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，通过现场勘验、技术鉴定、调查取证和综合分析，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出对有关责任单位、责任人员的处理建议和整改措施。
一、基本情况
（一）事故相关企业和个人概况
1.中国石化海南炼油化工有限公司（以下简称“海南炼化公司”）成立于2003年10月31日，法定代表人卞凤鸣，注册地址：海南洋浦经济开发区中国石化海南炼油化工有限公司办公楼。经营范围：原油进口、加工，石油产品、石化产品的生产，以及上述自产产品的销售；成品油出口、来料加工，自用码头、油库的建设、经营，油品储存（限于自用），产品运输配套服务。企业有关资质、备案齐全有效。
2.沧州渤海石化工程有限公司（以下简称“沧州渤海公司”）成立于1995年5月19日，法定代表人谢聃，注册地址：沧州市新华区北郊。经营范围：石油化工装置的运保、维修、检修、改造、安装及技术服务；化工石油工程施工总承包商；石化设备、配件制造等。具有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D213030938，类别包括：石油化工工程施工总承包商贰级、防水防腐保温工程专业承包贰级、机电工程施工总承包商贰级等）等资质。
2019年2月1日，沧州渤海公司与海南炼化公司签订《HSE协议》和《装置维护维修及小型技改合同》，合同编号：35100000-19-FW0299-0005，合同期限：2019年2月1日至2021年1月31日，合同明确规定沧州渤海公司负责海南炼化公司厂区内的成品油罐区等区域内以下工作：（1）各类设备管道、设施电气、仪表和DCS等控制系统以及建构筑物的维护维修工作；（2）海南炼化公司委托的单项施工费用在30万元以下的小型技改（包括一般技措、安全及环保隐患管理、设备更新、其他等）等固定资产投资项目施工；（3）装置的保温、防腐和临时用工等工作。
3.盐城德厚建设工程有限公司（以下简称“盐城德厚公司”）成立于2016年4月6日，法定代表人宋成虎，注册地址：射阳县东开发区解放东路东鑫雅居11号附房101～110室。经营范围：石油化工工程、机电工程（承装电力设施除外）、建筑防水工程、建筑防腐工程、建筑保温工程施工；石油化工工程设备、防腐保温管道、热力管道、钢结构安装、维修服务；建筑安装劳务外包（国家有专项审批规定的活动除外）等。具有《建筑业企业资质证书》（证书编号：D332155945，类别包括：石油化工工程施工总承包叁级）、《安全生产许可证》（证书编号：（苏）JZ安许证字〔2018〕000203）、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（证书编号：TS3832555-2021）、《中华人民共和国特种设备安装改造维修许可证》（证书编号：TS3232274-2021）等资质。
2019年2月1日，盐城德厚公司与沧州渤海公司签订《分包商施工安全协议书》和《劳务分包合同》，合同编号：BHGS-2019-HNFB-003，合同期限：2019年2月1日至2020年1月31日。合同明确规定，盐城德厚公司必须严格按照施工方案以及相关规范等要求施工，完成沧州渤海公司承接海南炼化公司项目中的维护区域内储罐检修和小型技措项目的部分储罐检修及部分静设备安装。
4.曹建平（男，47岁，汉族，陕西人，身份证号：6104271972****0036），事故死者，系盐城德厚公司员工。
5.艾国朋（男，32岁，汉族，陕西人，身份证号：6101221987****6714），事故伤者，经海南西部中心医院初步诊断为急性闭合性特重型颅脑损伤，目前正在治疗中，系盐城德厚公司施工队长。
6.肖改民（男，44岁，汉族，陕西人，身份证号：6103291975****0315），事故伤者，目前已出院，系盐城德厚公司员工。
7.刘昭良（男，48岁，汉族，山东人，身份证号：3708251971****6216），系盐城德厚公司安全管理人员。
8.王耀文（男，41岁，汉族，河南人，身份证号：4103061978****0014），系海南炼化公司炼油部七单元安全工程师。
9.陈志玮（男，34岁，汉族，海南人，身份证号：4601021985****1814），系海南炼化公司炼油部七单元设备副主任。
10.殷明（男，49岁，汉族，海南人，身份证号：3408031970****2971），系海南炼化公司炼油部七单元单元主任。
（二）人员伤亡和直接经济损失
事故造成1人死亡、1人重伤、1人轻伤，直接经济损失共计人民币162.2万元。
（三）事故现场情况
事故现场位于洋浦经济开发区海南炼化公司炼油部七单元汽油成品罐区T-4110罐，该成品油罐区共有8个油罐，T-4110罐位于该油罐区南部的由西往东方向的第二个油罐，该油罐北部为T-4109罐，西部为T-4108罐，东部为T-4112罐。每个油罐的外围都有防火墙，T-4110罐南侧防火墙的南部为绿化带，绿化带的南侧为厂内水泥路，水泥路的南侧为厂的南侧围墙。
T-4110罐南部的绿化带中停放有一辆车牌号为琼E03592的吊车，吊车车头朝东南方向，起重臂没有打开，吊车的西部地面上有一堆长方形的钢板。T-4110罐体东北部贴有一块铭牌，铭牌显示该罐建造于2006年3月，公称直径为38000mm，高度17820mm，罐壁材质Q235B等信息。铭牌的东南侧为罐体外壁的楼梯起点，楼梯往东南方向旋转至罐体顶部东侧边缘。罐体顶部有拱顶，拱顶表面钢板接缝部位锈蚀显现较重。拱顶中部塌陷，拱顶西部往拱顶中心方向和拱顶南部往拱顶中心方向有两处比较大的钢板接缝断裂形成的空区。罐体底端的东南部和西北部各有一个圆形的检修人孔，从检修人孔排出的气体有明显的汽油气味。通过检修人孔观察罐体内部，发现罐体内底部倒塌有大量的铁板、工字钢等材料，工字钢断裂痕迹新鲜。
图1 事故现场平面图
图2 事故现场方位平面图
二、事故经过与应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年5月13日9时许,刘昭良将编号为0004106的起重作业票交给陈志玮提出T-4110罐的吊装作业申请，陈志玮在该作业票申请人和安全措施1、2、3、10确认人位置签名。随后，刘昭良将编号为0004106的起重作业票交给殷明审批，殷明在基层单位主任位置作了签名。14时许，艾国朋安排公司员工符发丹到T-4110罐进行现场监护。14时40分，符发丹在编号为0004106的起重作业票监护人位置签名。然后，刘昭良私自找到王耀文提出让其担当海南炼化公司T-4110罐吊装作业现场负责人，王耀文同意并在编号为0004106的起重作业票基层单位现场负责人位置签名。15时许，盐城德厚公司安排艾国朋、符发丹、李超、曹建平和汽车起重机司机杜学敏等人进行吊装作业准备工作。15时30分，吊装作业开始，按照艾国朋的起重指挥杜学敏驾驶汽车起重机将钢板、钢管、扁铁等材料（每吊约700-800kg）吊至T-4110罐罐顶上方，同时，艾国朋在罐顶指挥曹建平和肖改民将材料围绕T-4110罐罐顶中部平坦区域依次卸放。17时45分左右，在第10吊材料起吊过程中，T-4110罐罐顶突然局部塌陷，导致在罐顶作业的3名员工坠落至罐底，不同程度受伤。
图3 罐顶塌陷情况
（二）应急救援情况
事故发生后，现场人员立即展开救援，并向海南炼化公司等有关公司报告事故情况。接到事故报告后，海南炼化公司分管安全领导迅速赶赴现场组织应急救援工作，并第一时间向安监局报告事故信息。现场人员先后将肖改民和曹建平救出，随后，海南炼化公司消防队赶到事故现场将艾国朋救出。三名伤者从罐底救出后，海南炼化公司立即将其送往洋浦医院救治，后转院至海南西部中心医院治疗。当天20时20分，曹建平经抢救无效死亡。
三、事故原因
（一）直接原因
事故直接原因是：盐城德厚公司作业人员将吊装至罐顶的材料依次放置于罐顶中部较平坦位置，单次吊装重量约为700～800kg，接触罐顶面积约为0.45m²，附加荷载约为1555～1777 kg/m²，严重超过罐顶的设计附加荷载（120 kg/m²），吊装并列放置造成多点超过灌顶设计附加荷载，致使罐顶单层网壳各元件发生局部失稳，最终导致整体失稳，造成罐顶塌陷撕裂。
（二）间接原因
1.盐城德厚公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度：公司主要负责人对本公司安全生产规章制度不熟悉；安全生产管理混乱：在T-4110罐检修施工方案未完成审批，未办理高处作业票、一般作业票、安全技术交底和风险告知卡的情况下，擅自对T-4110罐罐顶进行检维修备料吊装作业；未制定本单位安全生产教育和培训计划；未按规定对员工进行安全生产教育和培训，无员工教育培训记录。
2.沧州渤海公司对分包商盐城德厚公司疏于安全管理，对盐城德厚公司员工安全生产教育和培训流于形式。
3.殷明、陈志玮、王耀文未严格遵守海南炼化公司安全生产规章制度，在T-4110罐检修施工方案未完成审批的情况下私自在编号为0004106的T-4110罐起重作业票相应位置签名确认。
四、事故性质及责任认定
（一）事故性质
经调查认定，该事故是一起一般生产安全事故。
（二）责任认定
1.盐城德厚公司未严格落实安全生产责任制和安全生产规章制度：公司主要负责人对本公司安全生产规章制度不熟悉；安全生产管理混乱：在T-4110罐检修施工方案未完成审批，未办理高处作业票、一般作业票、安全技术交底和风险告知卡的情况下，擅自对T-4110罐罐顶进行检维修备料吊装作业；未制定本单位安全生产教育和培训计划；未按规定对员工进行安全生产教育和培训，无员工教育培训记录。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第十条第二款、第十八条第三项、第十九条第二款、第二十五条第一款、第二十五条第四款、第四十一条，《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB 30871-2014）第4.6条的规定，应负事故主要责任。
2.沧州渤海公司对分包商盐城德厚公司疏于安全管理，对盐城德厚公司员工安全生产教育和培训流于形式。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条、第四十六条第二款的规定，应负事故次要责任。
3.海南炼化公司建立健全了各项安全生产规章制度和操作规程，但是对公司员工殷明、陈志玮、王耀文安全管理不严，应负事故次要责任。
4.刘昭良在T-4110罐检修施工方案未完成审批，未办理高处作业票、一般作业票、安全技术交底和风险告知卡的情况下，违章安排作业人员对T-4110罐罐顶进行检维修备料吊装作业。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第六项、第二十三条第一款、第五十四条的规定，应负事故直接管理责任。
5.殷明、陈志玮、王耀文在T-4110罐检修施工方案未完成审批的情况下私自在编号为0004106的T-4110罐起重作业票相应位置签名确认。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十四条，应负事故次要管理责任。
五、由有关部门依法对事故责任单位及责任人员进行处理
六、事故整改措施
（一）安委办将此事故通报全区企业，要求各相关企业认真总结事故教训，举一反三，对员工开展警示教育，坚决杜绝此类事故发生。
（二）盐城德厚公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定，严格落实企业安全生产责任制和安全生产规章制度，加强对本单位安全生产责任制落实情况的监督考核。加强公司的安全生产管理，严格按规定对公司员工进行安全生产教育培训并做好教育培训记录。针对该事故的发生，对公司全体员工开展一次事故专题警示教育培训。
（三）沧州渤海公司要认真履行《中华人民共和国安全生产法》的有关规定, 严格落实企业安全生产责任制和安全生产规章制度。切实履行对分包商的安全管理职责，每日对分包商的作业进行安全检查，发现问题及时督促整改。扎实按规定对公司员工和分包商员工进行安全生产教育和培训并做好教育培训记录。针对该事故的发生，对公司全体员工开展一次事故专题警示教育培训。
（四）海南炼化公司要引以为戒，进一步加强安全生产管理工作，层层压实安全生产责任，确保此类事故不再发生。