重庆三佳建筑劳务有限公司“7.7”一般物体打击事故调查报告

 2019年7月7日16时许，重庆三佳建筑劳务有限公司在融科·滕王阁3#地块5号楼进行抹灰作业时发生一起物体打击事故，事故造成1人死亡，直接经济损失140余万元。

   事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规要求，受区政府委托，成立了由区应急局、区纪委监委、区住建委、区总工会、区公安分局组成的事故调查组，并聘请市政府安全生产专家库专家参与事故调查。调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的原因，认定了事故性质和责任，提出了对责任单位人员的处理意见和防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故单位及项目基本情况

（一）项目基本情况。

项目名称：融科·滕王阁项目；

建设单位：重庆融品汇智房地产开发有限公司；

监理单位：中弘亿博集团有限公司；

施工单位：重庆光宇建设开发（集团）有限公司；

分包单位：重庆三佳建筑劳务有限公司（以下简称三佳公司）。

（二）事故单位基本情况。

    三佳公司，成立日期：2010年4月13日；公司类型：有限责任公司；单位地址：重庆市南岸区福民路38号22幢15-3号；注册资本：伍佰万元整；统一社会信用代码：91500118554051782D；经营范围和资质类别及等级：砌筑作业劳务分包二级，模板脚手架专业承包不分等级，混凝土作业劳务分包不分等级，钢筋作业劳务分包二级；法定代表人：肖朝福；企业营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证等证照齐全。

二、事故经过及应急处置情况

（一）事故发生经过。

    2019年7月7日，三佳公司在融科·滕王阁3#地块5号楼组织进行内墙抹灰作业。抹灰工黄火中在22层3号房进行抹灰时，未经项目部同意，私自将阳台内侧固定好的防护栏杆拆除并移到无临边防护的阳台上放置，未采取安全可靠措施将防护栏杆进行固定。16时许，三佳公司杂工陈科领在22层3号房打扫清洁卫生，在阳台上搬运高凳时，未对放置在阳台上可能坠落的防护栏杆采取可靠安全措施固定，不慎碰到防护栏杆的斜撑，造成防护栏杆失稳从22层阳台坠落，砸中正在地面行走的工人于容群。事故发生后，现场工人立即将于容群抬到工地大门口，项目部拨打110和120进行报警和急救，并将于容群送至大渡口区人民医院后又转至重庆市急救中心进行救治，7月8日凌晨1时许，于容群经抢救无效后死亡。

（二）应急处置及救援情况。

    事故发生后，区住建委、区应急局、区公安分局等单位立即赶赴现场进行了事故处置。三佳公司积极参与事故善后工作，确保了社会稳定。

三、人员伤亡情况

   于容群，女，43岁，外架工，户籍住址;四川省盐源县甘塘乡松坪子村6组29号，身份证号码：513423197601086921，伤害程度：死亡。

四、事故原因及性质

  （一）事故直接原因。

    1. 抹灰工黄火中在22层3号房进行抹灰时，未经项目部同意，私自将阳台内侧固定好的防护栏杆拆除并移到无临边防护的阳台上放置，未采取安全可靠措施将防护栏杆进行固定。违反了《建筑施工高处作业规范》（JGJ80-2016）“3.0.9对需临时拆除或变动的安全设施，应采取可靠措施，作业后应立即恢复。”和融科·滕王阁3#地块5号楼抹灰专项施工方案中“十三、安全文明施工。3.3作业过程中，防护设施（如栏杆、洞口防护）等未经项目部同意，严禁拆除。必要时经项目部同意后由架子工负责采用加固措施进行加固后，方可拆除，拆除的材料不能堆放在楼层或洞口临边1米范围内，应传至室内堆码好，防止材料失稳造成高空坠物伤人，施工完成后应立即通知架子班组进行脚手架、防护恢复。3.9‘四口五临边’1米范围内严禁堆放施工材料及工具，防止材料及工具失稳造成高空坠物伤人。”的规定。

    2. 杂工陈科领搬运阳台上的高凳时，未对放置在阳台上可能坠落的防护栏杆采取可靠安全措施固定，不慎碰到防护栏杆斜撑，造成防护栏杆高空坠落，砸到地面上行走的于容群致其死亡。违反了《建筑施工高处作业规范》（JGJ80-2016）“3.0.6对施工作业现场可能坠落的物料，应及时拆除或采取固定措施。高处作业所用的物料应堆放平稳，不得妨碍通行和装卸。”的规定。

   3. 防护栏杆放置在无临边防护的阳台上，未采取可靠安全措施进行固定，被碰到后失稳坠落。

（二）事故间接原因。

    1. 三佳公司安全隐患排查治理不到位，未及时发现并消除私自拆除防护栏杆移到无临边防护阳台放置、未采取安全可靠措施固定的安全隐患。

    2. 三佳公司现场安全管理不到位，督促员工严格按照规章制度拆除、安全固定放置防护栏杆不力。

（三）事故性质。

    本次事故是一起生产安全责任事故。

五、对责任单位和责任人员的处理意见

（一）对责任单位的处理意见。

    三佳公司。安全隐患排查治理和现场安全管理不到位，未及时发现并消除私自拆除防护栏杆移到无临边防护阳台放置、未采取安全可靠措施固定的安全隐患，督促员工严格按照规章制度拆除、安全固定放置防护栏杆不力。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定，对事故的发生负有责任。建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项“发生生产安全事故，对负有责任的生产经营单位除要求其依法承担相应的赔偿等责任外，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

（二）对相关责任人员的处理意见。

    1. 肖朝福，三佳公司法定代表人。作为公司主要负责人，检查督促本单位安全生产工作不力，未及时发现并消除私自拆除防护栏杆移到无临边防护阳台放置、未采取安全可靠措施固定的安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”的规定，建议区应急局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项“生产经营单位的主要负责人未履行本法规定的安全生产职责，导致发生生产安全事故的，由安全生产监督管理部门依照下列规定处以罚款：（一）发生一般事故的，处上一年年收入百分之三十的罚款；”的规定给予相应的行政处罚。

    2. 黄火中，三佳公司抹灰工。安全意识淡薄，违反公司安全规章制度和国家相关安全标准，私自将阳台内侧固定好的防护栏杆拆除并移到无临边防护的阳台上放置，未采取安全可靠措施将防护栏杆进行固定，导致本次事故的发生，在本次事故中负有直接责任。陈科领，三佳公司杂工。安全意识淡薄，违反国家相关安全标准，在搬运阳台上的高凳时，未对放置在阳台上可能坠落的防护栏杆采取可靠安全措施固定，不慎碰到防护栏杆斜撑，造成防护栏杆高空坠落，砸到地面上行走的于容群致其死亡，在本次事故中负有直接责任。叶绍超，三佳公司抹灰作业班组长。未及时发现并消除私自拆除防护栏杆移到无临边防护阳台放置、未采取安全可靠措施固定的安全隐患，督促员工严格按照规章制度拆除、安全固定放置防护栏杆不力。对本起事故负有管理责任。陈治刚，三佳公司融科·滕王阁项目现场负责人，未及时发现并消除私自拆除防护栏杆移到无临边防护阳台放置、未采取安全可靠措施固定的安全隐患，督促员工严格按照规章制度拆除、安全固定放置防护栏杆不力。对本起事故负有管理责任。建议区公安分局立案侦查。

（三）其他意见。

    1.  区住建委主要领导、分管领导和责任科室，能够严格按照“党政同责、一岗双责”要求，定期开展工作部署，认真落实年度执法检查计划，在日常工作中切实了履行行业监管职责，建议不予追究区住建委及有关人员责任。

    2. 中弘亿博集团有限公司、重庆光宇建设开发（集团）有限公司督促分包单位落实安全隐患排查治理和现场安全管理不到位，未有效制止和消除工人私自拆除、安全固定放置防护栏杆等安全隐患和违章行为，建议区住建委按照相关法律法规进行处理。

六、防范措施及建议

    为深刻吸取本次事故的教训，预防和避免类似事故再次发生，提出如下建议：

    （一）三佳公司要切实履行安全责任，严格按照规范要求加强防护栏杆拆除、安全放置和及时恢复的管理；要加大安全生产隐患排查治理力度，对检查中发现的安全隐患，采取技术、管理措施，及时消除事故隐患。

    （二）三佳公司要切实加强对施工现场的安全管理，采取有效措施督促从业人员严格落实安全生产规章制度和安全操作规程，对从业人员违章行为要敢于较真逗硬，坚决制止从业人员的违章行为。

    （三）中弘亿博集团有限公司、重庆光宇建设开发（集团）有限公司要切实履行监理单位、施工单位安全责任，加强对分包单位及施工现场的安全管理，加大安全生产隐患排查治理力度，对检查中发现的安全隐患，严格及时督促其整改。

以上防范措施和建议由区住建委负责督促落实，并及时将整改落实情况报送区安委会办公室。