上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿“3.26” 一般车辆伤害事故调查报告

2019年3月26日14时37分左右，上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿发生一起车辆伤害事故，造成一人经抢救无效死亡，直接经济损失110万元。

一、事故单位基本概况

      上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿位于上饶县黄沙岭乡湖山村，法人代表：汪海和，《营业执照》于2004年5月19日注册，2017年4月27日变更了登记，在有效期内，企业类型：个人独资企业，投资人，汪海和，统一社会信用代码：91361121L07501943J；《采矿许可证》编号：C3611012010086120073348，开采方式：地下开采，开采矿种：萤石，生产规模：3万吨／年，有效期至2019年6月22日；2017年5月4日上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿委托海湾工程有限公司编制的《上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿地下开采安全设施设计》由原江西省安监局组织专家评审通过，2017年7月11日原江西省安监局下达了《关于上饶县黄沙岭湖山萤石矿地下开采安全设施设计审查意见》（赣安监非煤项目设审〔2017〕22号文），同意该矿山按照设计进行基建施工，基建期15个月。根据上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿上报要求延期基建时间的报告和专家审核意见，2018年10月8日原上饶县安监局下发了《关于同意上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿延期基建的批复》（饶县安监发〔2018〕73号），同意该矿基建延期至2019年10月17日。目前该矿属于手续齐全的基建矿山。

二、事故发生的经过和救援、善后情况

      2019年3月26日上午10时50分，上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿安全生产管理员刘再兵安排彭继洪(死者，井下运矿三轮车司机)与张光洪（井下运矿三轮车司机）、罗植文（井下运矿三轮车司机）、韩通林（井下耙碴机司机）等四人到井下+200M回风巷道运矿碴，矿碴通过耙碴机运输带传送到三轮车再运到斜井底箕斗处提升到地面。14时37分左右，彭继红(死者)驾驶三轮车并把车倒置到耙碴机后方进行接碴，三轮车停好以后，韩通林开始耙碴，耙了几下后，习惯性的向后看了看，检查耙碴机是否把矿碴传送到三轮车车厢内，此时韩通林看到彭继红(死者)站在三轮车车头左边位置上，检查完以后韩通林继续开着耙碴机向车内输送矿碴，又是耙了几下后，韩通林听到了矿碴掉落到地面上的声音，于是立马关掉耙碴机下来看，发现三轮车车厢栏板把彭继红(死者)挤压到巷道壁上。韩通林立刻把三轮车档位挂到空档位置（本能反应，不知道当时车子是否挂了档），把三轮车推开一点，扶着趴在车厢栏板上的彭继红(死者)，并把他平放在地上，接着韩通林跑到前方喊来运矿碴的罗植文，一起把彭继红(死者)抬放到罗植文驾驶的运矿三轮车上，将彭运送到斜坡井底的运矿箕斗，再通过绞车提升到地面。出矿井后，矿里立即安排了刘再兵驾驶车辆把彭继红(死者)送到上泸镇卫生院进行抢救，上泸镇卫生院医师对彭继红(死者)的伤情检查后，告诉刘再兵说：“伤的很严重，这里没有把握，你们立即往县、市区医院送”，并立即联系120急救中心，让他们同时尽快往里面赶，尽早汇合抢救。当送彭继红(死者)的车辆行驶到上饶县应家乡佛母村路段时，遇到了联系进来的120急救车辆，120的急救医生下车检查彭继红(死者)的体症后，对刘再兵说：“人已经没有用了，我把死者的名字登记好，你到时候来上饶县人民医院开具死亡证明。当天傍晚17时05分左右，死者遗体被送往上饶市殡仪馆。事故善后补偿工作于4月1日处理完毕。

三、事故发生造成的人员伤亡和直接经济损失情况

四、事故原因及性质

（一）事故原因

1.直接原因

（1）三轮车司机彭继红(死者)，安全意识淡薄，运矿接碴驻车时，违反安全操作规程下车且站在车辆与巷道壁很窄的位置，未预见到矿碴传送至车厢时的冲击力会驱使车辆挪动造成自身受伤害的危险。事故发生时，正是由于三轮车受大块矿碴下落的冲击力的影响而挪动，车厢栏板把彭继红挤压到巷道壁上，导致胸腔受挤压，经抢救无效死亡。

2.间接原因

（1）上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿未对新进矿的从业人员彭继洪(死者)等进行上岗前安全教育培训，就安排其上岗作业。

（2）上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿作业现场安全管理工作不到位。

（二）事故性质

经调查组调查认定，上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿车辆伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任划分及处理建议

（一）彭继洪，男，汉族， 1991年9月生，身份证号码：532624199109020014，家住云南省文山壮族苗族自治州麻栗坡县麻栗镇茨竹坝人村委会太平寨37号，系上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿井下三轮车运矿工。安全意识淡薄，三轮车驻车装矿碴时违反安全操作规程擅自下车且站立的位置不当，是导致事故发生的直接原因，对该起事故的发生负有直接责任。鉴于其在本次事故中死亡，建议免于追究其责任。

（二）赵利益，男，42岁，家住上饶市玉山县冰溪镇梅花埂229号，事故矿山矿长，未履行安全生产的法定职责，对矿山从业人员的安全生产教育培训、作业现场的安全管理工作督促不到位，对事故的发生负有管理上的责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第(一)项的规定，建议由县应急管理局给予处上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚(即：5000x12x30%=18000元)。

（三）事故单位，即上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿未严格落实企业安全生产主体责任，在矿山从业人员的安全生产教育培训、日常安全检查、作业现场安全管理等方面存在不足，对该起事故的发生负有主体责任，依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定，建议由县应急管理局给予该矿处人民币22万元的罚款的行政处罚。

六、防范措施建议

      为深刻汲取事故教训，避免和预防类似事故的再次发生，结合本次事故的特点，对上饶县黄沙岭乡湖山萤石矿提出如下整改建议：一要强化安全生产红线意识和底线思维，严格执行非煤矿山安全生产法律、法规、规程，落实企业安全生产主体责任，建立完善岗位责任制和各项规章制度、操作规程，加强日常安全检查和隐患排查治理，堵住安全生产领域中存在的漏洞，严防事故的发生。二要切实采取有效措施，对矿山未取得矿安标志的淘汰产品、不符合使用要求的产品要及时更新、更换。三要切实加强隐患排查治理工作，企业主要负责人和安全管理人员要按照《安全生产法》《江西省安全生产条例》法定的职责认真履职，矿长每月至少组织召开两次安全生产例会和两次以上全面的安全生产大检查，对查出的安全隐患要按照“五落实”的要求整改销号。四要加强对矿山钻孔作业、爆破作业、通风作业、排水作业、提升运输作业、电工作业、电焊作业、设备检修作业等的现场安全管理，杜绝机械设备带病运行，杜绝违规作业、违章指挥、违反劳动纪律的“三违”现象的发生。五要进一步加强对全员职工的安全教育培训，增强职工的安全意识，提高现场操作人员对作业过程中危险因素的辨识能力和应急处置能力，做到不伤害自己、不伤害他人、不被他人伤害。