筠连川煤芙蓉新维煤业有限公司“3·26”瓦斯事故调查报告
2019年3月26日5时7分，筠连川煤芙蓉新维煤业有限公司(以下简称新维煤矿) 3106运输顺槽发生一起瓦斯事故，造成1人死亡，直接经济损失87.18万元。
（一）企业概况
四川芙蓉集团实业有限责任公司（以下简称芙蓉公司）成立于2000年3月，2005年8月成为川煤集团的全资子公司，注册资金142041.843万人民币。所辖四处煤矿：新维煤矿、四川芙蓉集团实业有限责任公司杉木树煤矿、四川省叙永煤矿、四川省威达煤业有限公司泸州市威鑫煤矿，核定生产能力246万吨/年。芙蓉公司法定代表人董事长、党委书记徐家雷，总经理俞学平，安全生产管理机构设置齐全并配齐相关管理人员，2018年发生事故1起（新维煤矿“9·19”顶板事故），死亡1人。
（二）矿井概况
新维煤矿位于四川省宜宾市筠连县维新镇新华村境内，国有重点煤矿，是芙蓉公司和中国华电四川珙县发电公司共同出资组建的股份制企业，由芙蓉公司控股经营并进行日常安全管理。新维煤矿设计建设规模180万吨/年。采用一矿两井模式，由新场井田和维新井田组成，其中：新场井设计生产能力60万吨/年，于2016年5月建成投产，2018年实际产量59万吨，掘进进尺5376m；维新井设计生产能力120万吨/年，采用斜井开拓（缓建）。新场井采矿许可证(C1000002013061120130212)有效日期至2043年06月，安全生产许可证〈（川）MK安许证字〔2019〕5115271945A〉有效期至2022年04月。矿井核定生产能力为60万吨/年，煤与瓦斯突出矿井，目前开采2#、3#、8#煤层。2#煤层不易自燃，3#、8#煤层自燃；煤尘均无爆炸性，2#煤层无突出危险性， 3#、8#煤层有突出危险；水文地质类型为中等；安全生产标准化等级为二级。
煤矿设置有“五长五科五队”机构。配备党委书记、总经理、总工程师、安全副总经理、生产副总经理、机电副总经理、后勤副总经理各1人；配备副总工程师5人（采掘副总工程师、通风副总工程师、地测防治水副总工程师、机电副总工程师、财务副总工程师）；设置有安全监察部、通风防灾部、地质测量部、生产技术部、机电运输部等安全生产机构；设置有2个采煤队、4个掘进队、4个辅助队。
煤矿建立了安全生产责任制、安全生产岗位责任制、应急救援管理、隐患排查等各类安全管理制度。
新场井煤层赋存情况：主要可采煤层赋存于宣威组上段，顶板为飞仙关组裂隙含水层，底板为宣威组下段。许可开采2#、3#、7#、8#煤层，煤层倾角10°～15°：2#煤层总厚度为0～2.07m,平均1.3m，属薄煤层；3#煤层总厚度为0～2.89m,平均1.5m，属薄～中厚煤层；7#煤层总厚度为0.09m～4.92m,平均厚1.0m，属薄～厚煤层，由于薄化严重，局部可采，未开采；8#煤层总厚度为1.26m～7.41m,平均厚3.2m；8#煤层结构比较复杂，由上而下称8之一、8之二和8之三，合并时称8#煤层，属薄～厚煤层。采用平硐开拓，布置有主平硐、副平硐和回风井、排矸斜井4个井筒（标高均为3546m）。分为四个水平，+431m、+220m、±0m、-200m四个水平。目前生产水平为+431m，沿走向布置一个盘区，开采顺序为区内前进式、从上至下、工作面后退式。矿井布置有2108采煤工作面（综采），在2#、3#煤层布置有3个掘进工作面（3106补回风顺槽、2110运输顺槽、底抽（十三）巷等掘进工作面）。
矿井采用中央并列式通风方式，抽出式通风方法。矿井布置３个进风井，1个回风井；一盘区布置3条进风巷（即+430m集中排水巷、8＃煤层底板运输巷、+472m皮带运输巷），布置1条盘区集中回风巷；选用FBCDZ-10-№30C型矿用防爆对旋通风机两台。矿井采用双回路供电，采用平硐水沟自流排水。大巷采用蓄电池机车CDXT2-12（J）运输。排矸斜井采用2JK-2.0×1.25P型绞车提升运输。矿井地面建有固定瓦斯抽放系统，安装有高低负压抽采设备各一套，选用2BES72型矿用水环真空泵两台（Q=115m3/min、H=59200Pa、n=490r/min），配YB2500-6型矿用防爆电动机两台（630kW、10kV，采用变频调速控制）。
新场井区域防突措施选用无突出危险性的2#煤层作为上保护层开采，在底板抽采巷施工穿层钻孔抽放7#、8#煤层瓦斯，在3#、2#己掘的煤巷中施工顺层长钻孔，2#煤层抽本煤层瓦斯，3#煤层对保护层卸压瓦斯进行抽采。保护层开采后再进行下伏被保护层（3#、8#煤层）采掘作业。局部防突措施选用采取顺层超前排放钻孔、钻孔预抽瓦斯、水力割缝等局部防突措施作为补充。
矿井安全避险“六大”系统齐全。建有KJ90N型安全监控系统，安装监控分站36台，安装各类传感器171台（甲烷传感器61台，风速传感器12台，温度传感器27台，开停传感器53台，一氧化碳传感器18台）；安装了KJ251A人员位置监测系统，设人员定位分站14台、读卡器72台、识别卡1200张；安装了KT290调度通信系统，地面安设1台（KT290）程控交换机（容量144门），1台录音服务器，所有调度电话记录全部录音，保存时间3个月；井下共安装矿用电话50台，地面电话46台，重要工作地点均按规定设置了直通矿调度室的有线调度电话功能。建有压风自救系统，地面安装了5台SA220A型螺杆式空气压缩机。地面建有容量400m3的蓄水池，能满足矿井防尘、消防洒水、供水施救系统的需要。建设了一个永久避难硐室（能容纳96人）和一个临时避难硐室。
（三）事故地点情况
事故地点位于为3106运输顺槽3#钻机处的23#钻孔（距3106老切眼530m）。事故区域邻近2104、3104、2106采煤工作面已于2018年9月底前开采完，已封闭。目前正在开采2108采煤工作面，备用3106采煤工作面已准备出来，因开切眼附近揭露两断层，开采困难，为此，矿上经研究决定，甩掉断层，新做开切眼及部分回风巷，从2018年12月15日开工，目前新切眼已经到位，回风巷已掘240m。为了抽采2108采面下部3#煤层及其他煤层的卸压瓦斯，矿上决定从3106运输顺槽沿3#层打顺层抽采钻孔。钻孔施工从2月11日开始，2月11日至17日用一台钻机，后来由于打钻速度跟不上回采要求，生产副矿长和总工程师决定，2月18日至3月8日开始用两台、3月8日起开始用三台钻机同时作业。
3106运输顺槽属全风压通风巷道，在进风侧设置了控风风阻（只进风，人员不能通过），人员进出工作地点必须走回风侧；3106运输顺槽南段配风量415 m3/min，3106回风顺槽掘进工作面由安设在+430m集中排水巷与5号瓦斯抽采石门处的局部通风机供风（328 m3/min），其回风通过3106补作切眼与3106运输顺槽风流汇合后，经7#瓦斯抽采石门、瓦斯抽采巷（七）进入一盘区集中回风巷。
事发时，3106运输顺槽掘进工作面、7号瓦斯抽采石门中还有掘进作业人员、把钩工、机车司机等10人。
现场勘查情况：
1．3106运输顺槽中有三台钻机(钻机型号ZYW-3200S，钻杆规格φ73×730mm)同时作业，施工顺层抽采钻孔，钻机从进风到回风（从南到北）编号分别是1#钻机、2#钻机和3#钻机，1#钻机与2#钻机间距226m，2#钻与3#钻机间距25m。事故前，施钻作业人员须经3106运输顺槽、3106补作切眼口、7号瓦斯抽采石门、+430m排水巷回风区域进、出班。
2．1#钻机位于3106运顺顺槽进风分风口处控风风阻142m处，施工第一组23#钻孔，设有风水联动三通装置，发生事故时供水管处于关闭、供风管处于开启状态。23#钻孔回风侧4m巷道顶部安装有CO和H2S传感器各1个（事故后安设）。
3．2#钻机距23#钻孔191m，施工第二组18#钻孔，设有风水联动三通装置。
4．3#钻机距23#钻孔216m，施工第三组12#钻孔，设有风水联动三通装置。
5．死者武兴龙在23#钻孔位置以北251m处，距离3106补作切眼200m。据施救人员介绍，武兴龙顺巷道方向趴在地上，距巷道东邦300mm，手脚自然伸直，面部偏向巷道东帮。多功能气体检测仪显示气体浓度：CH40.1%、CO20%、CO1760ppm、H2S9.6ppm、O220%，检查温度20℃、风流正常、巷道有少量雾气，未见巷道设施损坏。
二、事故发生经过、报告和应急救援情况
（一）事故发生经过
2019年3月25日21时30分，瓦斯抽采队副队长姜鹏组织召开班班前会，安排6人去3106运输顺槽按设计施工顺层抽采钻孔，当班带班矿级领导为地测副总工程师王新文。大约23时20分瓦斯抽采队6人到达作业地点。现场安排3台钻机作业，1#钻机李孟刚（班长）、何世忠，2#钻机吴代华、胡增恒，3#钻机武兴龙、王强。2#钻机施工18#孔（距离3106补作切眼260m），在施工了58根钻杆后，26日4时左右，钻机因故障停钻，吴代华、胡增恒提前下班出井。
3#钻机施工12#钻孔（距离3106补作切眼235m）。王强在下风侧操作钻机，武兴龙站在上风侧加钻杆，两人相距约2m,在打第50根钻杆，26日4时30分左右，武兴龙说头晕不干了下班，王强就停钻机收拾工具，填写施工记录，让武兴龙先走；武兴龙走了10m左右就蹲在地上，王强填好记录后，上前扶着武兴龙又走了一段，武兴龙说要解大便，王强问他得行不？武兴龙说得行。王强便出去打电话，同时也感觉头晕、身体无力，偏偏倒倒往外走，闻到有异味，便准备打开自救器，但自救器盖子抠掉了一边，另一边无力抠脱，继续行走在下车场碰到摘挂钩工张其敬和机车司机罗大均，王强倒在地上，罗大均问他是不是生病了，王强说“我没力气了，把我拉出去”。罗大均便去打电话向调度室汇报，调度室同意他将王强拉出去。罗大均便回去和张其敬将王强抬到矿车内，此时王强告诉他“快去打电话，上面还有1个人”，随后就晕倒了。罗大均感觉不对，又回去向调度室进行了汇报，调度室指示他们上去将另一人弄下来后一并拉出来。随后两人一起沿3106运输顺槽往上走，约走了100米左右，感觉到胸闷、气紧、头晕，闻到浓烈的臭鸡蛋气味，罗大均感觉不对，便说不上去了。于是罗大均和张其敬就赶紧下来，开着机车将王强送到风门外的+430 m集中排水巷新鲜风流中。
1#钻机接中班继续施工23#钻孔（距离3106补作切眼486m），因前一班交待已打73m(设计长130m)，但卡钻打不进，便进行洗孔，退出约14根钻杆，再次洗孔，又将钻杆逐根恢复，但还是打不进，压风不排渣，打钻过程中有煤浆喷出，当班一根钻杆都没有推进。约26日5时20分，两人便收工下班（关闭水管、减小压风），往下走了100m多（未到2号钻机处）时，闻到有臭鸡蛋气味，走到3号钻机往下约40～50m时，发现武兴龙匍在地上，喊他、推他没有动静。李孟刚和何世忠两人不知什么事，当时被吓到了，同时身体无力，于是继续往外走，到风门外等救护队，随后坐人车出井。
（二）应急救援
26日5时2分，调度值班员汤均六通过监控系统发现总回风巷CO传感器超限后，立即通知监测组肖福奎及救护队赵秋到总回风巷调查原因。
5时7分，矿调度中心接井下掘进十二队罗大均电话汇报：“抽采队有一个职工在3106老切眼处出现意识不清醒，我们把人装在空矿车里带到排水巷，安排人车来运出井”。5时10分调度员赵文超通知运调安排人车准备到排水巷运人。5时12分调度员赵文超、汤均六通知救护队赵秋立即派人入井到3106运输顺槽下磨盘抢救晕倒人员，搜人并调查原因，5时15分调度员汤均六通知掘进十二队3106回风顺槽现场跟班队干田明强将区域作业人员撤到新鲜风流中，同时相继向值班主任张望、总工程师陈靓、通防部李学文、安全副总经理秦祖军汇报，他们相继来到调度室指挥现场搜人调查工作。
5时14分救护队出动，5时50分，救护队在7号抽采石门风门外遇到涉险者（王强），经检查呼吸正常，神志清醒。再次通过人员定位系统核查和现场人员询问，发现涉险区域还有1名打钻工（武兴龙）在3106运输顺槽。6时，救护队佩用氧气呼吸器进入7号抽采石门搜寻，沿途检查巷道内CH4、CO2、CO、H2S气体情况。6时15分，救护队在3106运输顺槽里程280m处（距离3号钻机35m）发现武兴龙，随即对其佩用自救器后抬运出7号抽采石门风门外。7时41分，遇险者王强乘坐人车出井；8时3分，武兴龙在待机小分队的监护下转运出地面，经筠连县人民医院医护人员检查已死亡。事故区域的其他人员全部（15人）送宜宾市矿山急救医院塘坝分院观察治疗。
（三）事故报告
2019年3月26日7时9分，新维煤矿向芙蓉公司报告事故，26日7时30分，芙蓉公司向四川煤矿安全监察局川南监察分局及相关单位报告了事故情况。
（四）善后处理情况
死者：武兴龙，瓦斯抽采工，男，44 岁，初中学历，身份证号码：xxx，家住珙县巡场镇天池村6组。至2019年3月31日，善后工作已处理完毕；住院观察的涉险区域15名人员于6月4日全部出院。
三、事故原因和性质
（一）直接原因
新维矿3106运输顺槽顺层钻孔施工违章串联通风，抽采队1#钻机作业人员在出现卡钻情况下强行施钻，钻具与钻孔中的煤屑和硫铁矿结核摩擦产生高温将孔内煤屑和瓦斯引燃，产生CO和H2S等有毒气体，致1#钻机回风侧人员出现中毒现象，武兴龙中毒死亡，造成事故。
（二）间接原因
1.矿井技术管理不到位，严重违规作业。一是通风方式不合理，人员进出必须走回风侧；二是三台钻机同时作业，下风侧没有安设CH4、CO传感器；三是安全监控系统管理不到位，安装不到位、设备老化，掘进和施钻点回风侧未安CO传感器，总回风巷出现CO超限时，煤矿安全监控主机未及时发出声光报警。
２.矿井安全意识淡薄，重生产、轻安全。在治灾钻孔施工进度与回采进度不匹配时，为了抢进度、抢工期，违规安排多台钻机串联施钻作业；二是三个施钻点和掘进头平行作业时，没有制定统一协调的工作机制。
３.矿井安全管理不力。对施钻作业点安全生产风险辨识和管控及隐患排查整治不到位，对技术管理、安全管理、现场管理存在的隐患失察，吸取相关的事故教训不够。
４.安全教育培训不到位，职工的安全意识和技能差。一是职工自救互救意识不强，在出现中毒征兆，无意识使用自救器；二是职工的操作技能不强，在打钻的过程中，出现顶钻、卡钻时，没有查明原因，而是强行施钻，没有采取防止钻孔燃烧的安全措施；三是调度室人员安全意识不强，在已经出现人员受伤，原因不祥的情况下，违规指挥人员去施救，险些造成事故扩大。
（三）事故性质
经调查认定，新维煤矿“3·26”瓦斯事故为一起生产安全责任事故。
四、对有关责任人员和责任单位的责任划分及处理建议
（一）对新维煤矿相关责任人员的责任认定及处理建议
1.李孟刚、何世忠，1#钻机施工人员，瓦斯抽采工。在出现卡钻情况下强行施钻，钻具与钻孔中的煤屑和硫铁矿结核摩擦产生高温将孔内煤屑和瓦斯引燃，产生CO和H2S等有毒气体，致1#钻机回风侧人员武兴龙中毒死亡。违反《安全生产法》第五十五条和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负直接责任。依据《四川省安全生产条例》第七十八条第一款第（二）项的规定，建议各处罚款6000元。
2.张伟，男，预备党员，新维煤矿瓦斯抽采队队长，负责瓦斯抽采队全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，违规组织多台钻机串联作业，未安设CH4、H2S和CO传感器，对全队职工安全培训教育不力，现场作业人员遇险时没有使用自救器；事故当班没有安排值班队干现场跟班，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予撤职处分。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证。
3.李学文，男，中共党员，新维煤矿通风副总工程师兼通风防灾部部长，负责通风防灾部全面工作，协助总工程师负责新维煤矿“一通三防”工作。履行安全生产管理职责不到位，对3106运输顺槽通风方式、抽采设计、措施审查把关不严，贯彻措施不力；现场安全监督检查不到位，生产安全事故隐患排查整治不力，施钻作业安全风险辨识不细。违反《安全生产法》第二十二条第（一）、第（五）项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记大过处分。
4.张望，男，中共党员，新维煤矿安监处处长，负责安监处的全面工作，协助安全副矿长管理全矿的安全生产工作，具体负责隐患排查治理、日常监督检查、安全培训、对安全隐患及违章行为进行调查处理等工作。履行安全生产监督管理职责不到位，对3106运输顺槽通风方式、抽采设计、措施会审把关不严；现场安全监督检查不到位，生产安全事故隐患排查整治不力，事故作业点3台钻机同时作业未安设CH4、H2S和CO传感器以及CO超限时煤矿安全监控主机未及时发出声光报警失察。违反《安全生产法》第二十二条第（一）、第（五）项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
5.王新文，男，中共党员，新维煤矿地测副总工程师，分管地质测量及防治水技术业务及管理工作；事故当班带班矿级领导，负责2108采煤工作面蹲点安全。未认真履行自身安全生产管理职责，当班未到事故区域进行检查督促，现场监督、检查不力，生产安全事故隐患排查整治不到位；违反《安全生产法》第二十二条第（五）项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予警告处分。
6.陈忠，男，中共党员，新维煤矿生产副总经理，分管全矿生产工作。履行自身职责不到位，为抢进度，违规安排多台钻机串联作业，对3106运输顺槽通风方式、抽采设计、措施会审把关不严，对现场安全措施落实监督检查不到位，对3台钻机同时作业未安设CH4、H2S和CO传感器以及CO超限时煤矿安全监控主机未及时发出声光报警等隐患失察。违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《四川省安全生产条例》第四条的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（2019年4月13日已被免职）。
7.秦祖军，男，中共党员，新维煤矿安全副总经理，分管全矿安全工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对3106运输顺槽通风方式、抽采设计、措施会审把关不严；现场安全监督检查不到位，事故隐患排查整治不力，作业点3台钻机同时作业未安设CH4、H2S和CO传感器以及CO超限时煤矿安全监控主机未及时发出声光报警等失察，对职工安全培训教育组织管理不到位。违反《安全生产法》第二十二条第（二）、（五）项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记过处分。
8.陈 靓，男，中共党员，新维煤矿总工程师，负责全矿采掘、防治水、一通三防技术管理工作。履行职责不到位，为抢进度，违规安排多台钻机串联作业，对3106运输顺槽通风方式、抽采设计、措施会审把关不严，对现场安全措施落实监督检查不到位，对3台钻机同时作业未安设CH4、H2S和CO传感器以及CO超限时煤矿安全监控主机未及时发出声光报警等隐患失察。违反《安全生产法》第二十二条第（一）、第（五）项的规定，应对本次事故负重要责任，依据《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》第十二条第（七）项规定，建议给予记大过处分。
9.何 荣，男，中共党员，新维煤矿总经理兼矿长，负责煤矿全面工作。未认真履行自身安全生产管理职责，重生产、轻安全，安全生产责任落实不力，现场安全生产管理不到位，职工安全培训教育不力。违反了《安全生产法》第十八条第（一）项、第二十二条第（二）项、第（五）项的规定，应对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上年度收入（90698.05万元）30%的罚款27209元。依据《安全生产法》第九十三条的规定，建议撤销其安全生产知识和管理能力考核合格证（2019年5月20日已给予行政降级处分）。
10.杨全华，男，中共党员，新维煤矿党委书记，负责党务工作，分管党务、思想教育、维稳、对外协调、宣传等工作。未认真履行自身安全生产管理职责，对干部队伍的作风建设、思想教育督促指导不严，对职工的安全培训教育不力。违反了《安全生产法》第二十二第（二）项、第二十五条第一款的规定，对本次事故负主要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议处上年度收入（85659.76万元）30%的罚款25698元。依据《中国共产党纪律处分条例》第一百二十一条第一款第（一）项的规定，建议给予党内警告处分。
（三）对事故责任单位的责任认定和处理建议
筠连川煤芙蓉新维煤业有限公司，未认真落实《安全生产法》规定的企业主体职责，安全生产责任制落实不力，现场安全管理不到位，安全风险分级管控和隐患排查治理不到位，职工的安全培训教育不力，应对本次事故负有主体责任。依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议处罚款40万元。
依据国家煤矿安全监察局《煤矿安全生产标准化考核定级办法（试行）》（煤安监行管〔2017〕5号）第九条第（二）项规定，建议由煤矿安全生产标准化主管部门将其安全生产标准化等级由二级降为三级。
五、事故防范和整改措施
（一）加强技术管理，完善抽采设计、方案措施，探明施钻地点地质构造，合理安排劳动组织。对施钻地点隐蔽致灾因素、附近地质构造带方面认真进行分析研判，采取有效措施探明气体隐蔽灾害的分布情况，合理安排劳动组织，制定针对性抽采设计、方案措施，并加强安全技术措施的编制和审查以及过程监管，严格按措施规定贯彻执行，有效防范类似事故发生。
（二）完善通风方式措施。施钻人员作业场所必须有可靠的进、回风通风系统，保证有2个人员进出的安全通道。
（三）完善矿井安全管理制度。一是完善生产安全事故隐患排查治理制度，对施钻作业场所制定隐患排查、整治、跟踪管理办法；二是加大重大危险源的安全管理，对施钻作业场所认真进行安全风险分析（CH4、H2S和CO的风险），督促落实风险管控措施。三是对煤矿安全监控系统加强管理，施钻现场安设CH4、H2S和CO传感器，并按规定实现断电功能。
（四）加强职工安全教育培训，提高安全意识。要采取多种形式加大职工安全教育培训，提高安全意识。对H2S和CO灾害的情况重新认识和学习，针对发生灾变时的现场应急处置进行专项培训，使发生灾变时能够为迅速采取措施为救援和控制灾害争取时间；重新开展全员自救器使用和自救互救培训，使每个员工都能正确使用自救器，增强职工应急能力和水平。
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