江苏盐城曲靖泰麒废金属利用加工有限公司“7·7”一般车辆伤害事故调查报告
2019年7月7日14时左右，位于大丰港经济开发区特钢新材料产业园，由曲靖泰麒废金属利用加工有限公司承包的盐城市联鑫钢铁有限公司废渣处理综合利用项目生产现场作业过程中发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失95万元。
根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院第493号）、《大丰市生产安全事故报告和调查处理规定》等法律、法规和文件的规定，经区政府授权，7月8日，由区应急管理局牵头，区公安局、总工会、大丰港经济开发区管委会等部门和单位组成曲靖泰麒废金属利用加工有限公司“7·7”一般车辆伤害事故调查组（以下简称事故调查组），并依法邀请区监察委派员参加，开展事故调查工作。
事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，认真开展事故调查工作。通过现场勘验、询问调查、查阅资料，事故调查组查明了事故发生的经过、原因和造成的人员伤亡，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任人和责任单位的处理建议，对暴露出的问题提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：
一、事故单位基本情况及有关情况
（一）事故单位基本情况
1.曲靖泰麒废金属利用加工有限公司（以下简称泰麒公司）成立于2018年7月20日，公司类型为有限责任公司（自然人独资），统一社会信用代码：91530302MA6NA12K2Q,法定代表人、总经理陈可如，注册资本100万元整。经营范围为废旧金属购销;矿渣、铁矿石、煤炭及煤炭产品销售;再生资源回收、加工(不含固体废物、危险废物、报废汽车等需经相关部门批准的项目)。该公司主要从事钢铁企业配套的钢渣处理，将钢渣里面的铁进行回收。
2.盐城市联鑫钢铁有限公司（以下简称联鑫公司）成立于2000年6月20日，公司类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：913209827222947258,法定代表人林东，注册资本48000万元整。经营范围为钢材、铸钢件制造、加工，机械加工（以上项目国家有专项规定的除外）;金属材料(国家有专项规定的项目除外)、炉料批发、零售；普通货物仓储（除危险物品）；炼钢、轧钢（轧制热轧带肋钢筋棒材）、盘卷生产；生产性废旧金属收购；煤炭批发、零售；利用余热、余气发电；太阳能发电。公司现有从业人员5000人，安全管理人员100人，其中专职安全员80人。
（二）事故项目基本情况
事故项目名称为联鑫公司废渣处理综合利用项目，该项目于2016年2月25日取得大丰区经信委《企业投资项目备案通知书》（备案号：3209821600670），总投资3100万元（其中固定资产2600万元），建设内容为购置颚式破碎机、棒磨机、皮带机、永磁辊筒、分选机等，在原厂区内新建5000㎡砖混厂房一座，建设废渣破碎磁选再加工生产线两条，投产后日处理废渣1500吨。该建设项目于2017年12月通过安全设施竣工验收。2018年7月23日，联鑫公司与泰麒公司签订了《钢渣加工合同》和《外包工程安全生产管理协议》，《钢渣加工合同》主要内容是联鑫钢铁负责提供钢渣加工处理的场地、生产设备以及水电费等，泰麒公司负责提供人员和技术，将联鑫钢铁转炉、高炉产生的钢渣里面可回收的大铁、手检铁以及磁选铁（铁粉)提炼出来，按吨计价由联鑫公司进行回收再利用。生产过程中需要使用装卸车辆（包括装载机与卡车），由泰麒公司向联鑫公司提出申请后，联鑫公司派驾驶员进行具体操作。泰麒公司委托张功协到联鑫公司钢渣加工处理现场负责全面工作，周国忠负责日常安全生产和人员现场管理。安全员周国忠已经过相应的安全培训并通过安全培训考核。
（三）事故现场勘验情况
事故发生地点位于联鑫公司东侧钢渣处理厂的场地内，肇事装载机停放在厂房正门区域，事故装载机左前轮有血迹，死者周国忠横躺于装载机右后方，死者身体两侧有明显车辙痕迹，安全帽破碎，脑组织呈喷洒状散落地面，身体其他部位无碾压痕迹。事故装载机为徐工牌轮胎式装载机，型号为ZL50GN，额定功率162kW,自重17.5T,额定载重5T，装载机尺寸8165*3016*3485mm，装载机最高设计车速38Km/h，车身外部两侧有安装后视镜。炼钢原料堆场、钢渣堆放处设有安全警示标志。
二、事故发生经过和救援情况
（一）事故发生经过
2019年7月7日12：00左右，泰麒公司安全员周国忠安排杂工田玉方将钢渣回收原料用装载机装到运货的卡车上，田玉方就驾驶装载机铲货装车，当时联鑫公司装载机就停在钢渣堆旁边，车钥匙插在车子上（钥匙日常无专人保管）。13时左右，周国忠安排田玉方驾驶装载机去清理散落在道路两边的废钢渣，把钢渣推到马路两边，田玉方就直接驾驶装载机去道路上清理钢渣。14时左右，位于田玉方正东偏南方向的装载机操作室内休息的工人石玉董向他挥手提醒停车。田玉方看到提示后刹车，然后回头从驾驶室里看到有人躺在其驾驶的装载机后右方的地面，地上有明显的血迹，他下车跑过去查看，发现周国忠被装载机碾压。
（一）事故救援情况
事故发生后，石玉董跑到泰麒公司钢渣处理厂办公室找人救援，当时正在道路北侧车间内作业的泰麒公司工人林现绰看到田玉方压到人后立即向公司现场负责人张功协报告了事故情况。接到事故报告后，张功协与联鑫钢铁公司有关人员赶到事故现场，现场人员拨打了“110”报警电话和“120”急救电话，并向大丰港经济开发区安监局报告事故情况。“120”救护人员赶到现场确认周国忠已经死亡。
（二）善后处理情况
事故发生后，泰麒公司积极与死者家属进行了协商，双方对周国忠死亡原因均无异议。2019年7月9日，经大丰港经济开发区调解委员会调解，泰麒公司与死者家属达成协议，并在《人民调解协议书》签字确认。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
（一）事故造成的人员伤亡
事故造成1人死亡。死者周国忠，男，54岁，泰麒公司生产现场安全员，身份证号码：13022119650906631x，河北省唐山市丰润区七树庄镇牙儿林村人。
（二）事故造成的直接经济损失
事故造成直接经济损失95万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
1.装载机驾驶员违章作业。驾驶员田玉方安全意识淡薄，违反了《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008)第6.4.11条“机动车倒车时，驾驶员须先查明周围情况，确认安全后，方准倒车。在货场、厂房、仓库、窄路等处倒车时，应有人站在车后的驾驶员一侧指挥”的规定，未查明周围情况，疏于观察装载机左右两侧后方情况，盲目倒车，导致发生事故。
2.安全生产管理人员违章指挥和违章作业。泰麒公司安全员周国忠在明知田玉方未经装载机驾驶作业专业安全培训合格的情况下，安排其驾驶装载机作业；且未能认识到装载机在原料堆场作业存在的安全风险，作业区域未进行封闭管理，随意进入装载机作业区域，不慎被车辆碾压死亡。
（二）间接原因
1.安全培训不到位。泰麒公司对从业人员的安全生产教育流于形式，未有效督促从业人员严格遵守本岗位安全生产规章制度和安全操作规程，从业人员作业过程中存在违章指挥和违章作业的行为。
2.隐患排查不到位。泰麒公司未充分认识到作业场所人车交叉作业的安全风险，针对风险制定事故防范措施；日常安全检查不细，未能及时发现本公司非专业驾驶员违章驾驶装载机作业的行为。
3.安全管理不到位。泰麒公司作业过程中涉及装载机使用时未向联鑫公司提出申请，由联鑫公司安排专职驾驶员作业，而是其安全员违章安排非专业驾驶员从事作业。联鑫公司对外包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，车辆管理制度不健全，车辆日常管理不严格，车辆使用监督检查工作未落实。
（三） 事故性质
综上分析，调查组认为，这是一起从业人员违章作业，安全管理人员违章指挥；企业安全生产教育培训不到位、隐患排查治理不到位以及现场安全管理不到位而导致的一般生产安全责任事故。
五、相关属地部门履职情况
大丰港特钢新材料产业园管理办公室（以下简称“特钢园区管理办公室”）安监环保科作为辖区内工商贸企业安全监管的职能部门，负有对联鑫公司等辖区企业的属地安全监管职责。
2019年年初，特钢园区管理办公室制定了2019年度园区安全环保工作计划，其中计划对联鑫公司开展联合检查、节日检查和日常巡查。2019年3月底,对辖区内联鑫公司开展了安全生产大检查，检查中发现该公司存在防雷防静电检测已过期、高炉风口平台只有两处有固定式报警仪、无危险化学品操作规程等安全隐患。6月份，对联鑫公司进行了巡查等，但在对联鑫公司历次检查巡查中，检查不细，未发现联鑫公司车辆管理不严、外包单位管理不到位等生产安全事故隐患。
六、事故责任的认定及处理建议
（一）对事故责任人的处理建议
1.周国忠，男，54岁，泰麒公司安全员。安全意识淡薄，违章指挥非专业驾驶员驾驶装载机进行作业，工作时未能认识到作业场所的安全风险，随意进出装载机工作区域，不慎被车辆碾压致死，对事故的发生负有主要责任。鉴于其已在事故中死亡，不予追究责任。
2.田玉方，男，51岁，泰麒公司杂工，肇事装载机司机。未经专门驾驶操作培训驾驶装载机作业，违反《工业企业厂内铁路、道路运输安全规程》（GB4387-2008)的相关规定，在倒车过程中未仔细观察，不慎撞倒在装载机作业区域行走的周国忠并将其碾压致死，对事故的发生负有主要责任。其行为涉嫌违反《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第一款的规定，建议移交司法机关处理。
3.张功协，男，42岁，泰麒公司项目负责人。对本单位承包的钢渣加工项目安全生产管理不到位，未及时消除从业人员违章指挥和违章作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有直接领导责任。建议泰麒公司按照公司相关规定对其进行严肃处理。
4.陈可如，男，52岁，泰麒公司总经理、法定代表人。未有效督促本单位安全生产工作，及时消除违章指挥和违章作业的生产安全事故隐患，对事故的发生负有主要领导责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
5.刘美团，男，45岁，联鑫公司运输管理部部长。未认真履行运输管理职责，对车辆设备管理不严，对生产现场的车辆停放管理和车辆钥匙保管情况检查不细，导致外包单位人员违章操作本单位装载机，对事故的发生负有次要责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。
6.林学武，男，52岁，联鑫公司副总经理。作为公司安全生产分管负责人，未有效督促本单位安全生产工作，未能及时发现并消除发现本单位车辆管理制度不健全和车辆管理不严的生产安全事故隐患，对事故的发生负有重要领导责任。建议联鑫公司按照公司相关规定对其严肃处理。
7.董爱静，男，42岁，中共党员，特钢园区管理办公室安监环保科负责人。在检查盐城市联鑫钢铁有限公司过程中，未发现该公司车辆管理制度不健全、外包单位安全培训不到位等安全隐患，检查不全面、不细致，对事故的发生负有监管责任。建议区纪委监委对其诫勉谈话。
8.顾洪林，男，54岁，中共党员，特钢园区管理办公室副主任。对辖区内各企业安全生产工作督查指导不力，过问不够，对事故的发生负有一定的监管责任。建议区纪委监委对其提醒谈话。
（二）对事故责任单位的处理建议
1.泰麒公司。安全生产主体责任落实不到位，安全培训不到位，事故隐患排查治理不到位，对事故的发生负有责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定对其实施行政处罚。
2.联鑫公司。对外包单位的安全生产工作统一协调管理不到位，车辆管理制度不健全，车辆日常管理不严格，车辆使用监督检查工作未落实，对事故的发生负有一定责任。建议区应急局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款的规定对其实施行政处罚。
3.特钢园区管理办公室。履行安全生产属地管理责任不力，对辖区内企业安全生产监管不到位。责成特钢园区管理办公室向大丰港经济开发区管委会作深刻书面检查。
4.大丰港经济开发区管委会。对有关部门开展安全生产工作督促指导协调不到位、领导不力。责成大丰港经济开发区管委会向大丰区人民政府作深刻书面检查。
七、事故防范和整改措施
（一）泰麒公司要认真吸取此次事故教训，举一反三，杜绝此类事故的再次发生。要重新配备具备相应安全生产知识和管理能力的人员担任安全管理人员，确保本单位安全生产工作可控；要加强对从业人员的安全生产教育培训，督促从业人员严格遵守本单位安全生产规章制度和操作规程；切实加强作业现场的安全生产管理，生产过程中涉及装载机等设备使用的，要及时做好与发包方的协调对接，杜绝违章指挥和违章作业行为。
（二）联鑫公司要认真吸取事故教训，强化对外包单位的统一协调管理，切实落实安全生产主体责任；要健全完善安全生产管理制度，并严格执行；要加强对装载机等场内机动车辆的管控，强化设备使用制度落实；要加强对外包单位安全生产管理，督促外包单位扎实开展隐患排查治理，杜绝“三违”行为，保证生产经营活动的安全运行。
（三）大丰港经济开发区管委会要及时在辖区内通报该起事故，督促辖区内企业认真吸取事故教训，对辖区内企业进一步加强安全方面的宣传和培训，督促所属企业强化对场内机动车辆的管理，严格落实安全生产主体责任；深入开展安全生产大检查，严肃查处各类安全生产违法违规行为，遏制各类生产安全事故，确保辖区内安全生产形势平稳。