广西德源冶金有限公司“3·27”机械伤害事故调查报告
2019年3月27日6时许，广西德源冶金有限公司发生一起生产安全事故，造成1名工人死亡。
一、事故发生单位概况和相关人员情况
1.事故发生单位：广西德源冶金有限公司，经营普通铸铁件生产销售，建筑钢材的生产销售。地址：横县那阳工业集中区，统一社会信用代码：91450*****373202XC，法定代表人：陈某。
2.死者龙某发（广西德源冶金有限公司轧钢车间清洁工）：男，51岁，身份证号码：522229******12401X。
3.刘某华（广西德源冶金有限公司轧钢车间班组长）：男，45岁，身份证号码：433025*****180611。家庭住址：湖南省麻阳苗族治自县兰里镇青山嘴村。
二、事故发生经过、救援情况和善后工作
2019年3月27日上午6时10分许，广西德源冶金有限公司清洁工人龙某发在轧钢车间的钢坯输送辊道周围做清洁卫生工作时为了走近道，违规跨越护栏后从固定辊道和旋转辊道中间间隙走过，在轧机操作室的轧机操作工人苏某兴看见情况后，大声叫喊龙某发不要违规走过辊道间隙，龙金发没有听见叫喊声仍继续走过辊道间隙，此时高温火红的钢坯刚好从输送辊道上过来并将其撞倒，龙某发被高温的钢坯碰撞烫伤后倒在辊道间隙下方。苏某兴看见事故发生后遂从轧机操作室跑过去，并用对讲机报班组长刘某华，正在轧钢车间巡检的班组长刘某华知道事故发生后立即组织周围的员工过来施救，6时30分许，公司施救人员将受伤的龙某发抬出来后，刘某华马上安排公司的车辆将龙某发送往横县人民医院抢救，因伤势过重，当天8时左右龙金发抢救无效死亡。事故发生后，六景工业园区管委员领导立即赶赴现场处置，并按程序逐级上报，县公安、应急管理局等部门接报后，相继赶到事故现场开展事故调查和善后工作。
3月28日，广西德源冶金有限公司和死者家属共同协商达成协议，由公司一次性赔付死者家属人民币90万元。目前死者遗体已火化。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失
这起事故造成龙某发1人死亡，直接经济损失90万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）事故发生直接原因
龙某发，安全意识淡薄，违反公司《轧钢卫生清洁工安全技术操作规程》，在做清洁工作时为了走近道，不按设置的安全通道行走，对张贴在围栏的禁止通行标志的告示视而不见，违规跨越围栏后从固定辊道和旋转辊道中间间隙走过，被正好传送到辊道间隙的钢坯碰撞烫伤是事故发生的直接原因。
（二）事故发生间接原因
广西德源冶金有限公司对生产现场安全管理不善，未能及时制止龙某发违章行为是事故发生间接原因。
（三）事故的性质
这是一起生产经营单位从业人员安全意识淡薄，违章行为而造成的生产安全责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者、监管责任单位的处理建议
（一）对事故责任者的责任认定和处理建议
1.龙某发，安全意识淡薄，做清洁工作时为了走近道而违反公司制定《轧钢卫生清洁工安全技术操作规程》，不按设置的安全通道行走，对张贴在围栏的禁止通行标志的告示视而不见，违规跨越围栏后从固定辊道和旋转辊道中间间隙走过，被正好传送到辊道间隙的钢坯碰撞烫伤是事故发生的直接原因，对事故负有直接责任，鉴于其本人在事故中死亡，依法不予追究责任。
2.刘某华，作为班组长，负责轧钢车间现场生产工作调度和现场安全管理。事故发生当时，正在在事故发生的轧钢车间开展安全巡查，但未能及时发现并制止龙某发违规行为，对事故负有间接责任，建议由广西德源冶金有限公司依照公司管理规定进行处理。
（二）对事故责任单位的责任认定及处理建议
广西德源冶金有限公司是安全生产主体责任单位，本次事故中该单位的管理人员对生产现场过程缺乏有效监督管理，致使员工龙某发违规作业得不到及时制止，对事故发生负有间接责任。该行为违反《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产制度和安全操作规程；”第二十二条“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为；”的有关规定，对事故发生负有管理不善的责任，建议由横县应急管理局依照《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一款“发生一般事故的，处二十万元以上五十万元以下的罚款”进行处理。
鉴于广西德源冶金有限公司能按照《中华人民共和国安全生产法》规定成立了安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员，制定有安全管理制度和规程，在事故发生前已对龙金发进行安全培训教育，事故发生现场设置有安全围栏和安全通道，并张贴有禁止通行标志的告示。建议县应急管理局从轻处理，按照上述法律规定的下限罚款金额进行处罚。
（三）对监管单位的责任认定及处理建议
1.南宁六景工业园区管委会，按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）规定，对在园区内从事生产活动的企业负有安全管理职责。事故发生前，南宁六景工业园区管委会召开今年第一季度安全生产工作会议，并按照制定工作计划对管辖开展安全检查，已履行属地监管职责，建议县人民政府予免于通报批评。
2.县经信局，按照《横县人民政府关于印发横县安全生产委员会成员单位安全生产工作职责的通知》（横政发〔2014〕44）号）的规定，负有行业安全管理职责，事故发生前，县经信局召开今年第一季度防范重特大安全生产工作会议，及时部署今年春节前后和全国“两会”期间安全生产大检查工作，并能按照制定的执法计划开展了安全检查，已履行了监管职责，建议县人民政府免于通报批评。
六、事故防范措施
1.责令广西德源冶金有限公司加强本单位的安全生产管理工作，严格执行和落实好安全生产各项制度。认真分析事故原因，吸取事故教训，从安全意识教育、管理制度、执行情况、生产现场全方位入手，全面梳理安全管理工作的薄弱环节，全面开展员工违规操作专项治理工作，彻底排查整治制度建设和作业过程存在的安全隐患，并于2019年5月底前将整改方案、整改效果评估形成书面报告，报事故调查组存档备案。
2.要求南宁六景工业园区管委会举一反三，加强对园区企业日常安全检查，一是要全方位加强对企业落实主体责任的检查，督促企业认真自查自纠，切实提高企业本身安全；二是组织园区各企业开展生产现场安全管理的自查自纠，排查整治违章作业行为，防止类似事故的发生。
3.要求县经信局加强对所管辖企业的监管，督促企业认真落实安全生产主体责任，建立、完善安全生产全员岗位责任制和各项安全生产规章制度，加强现场安全管理，认真辨识和管控各类安全风险，自查自纠各类安全隐患，防止类似事故的发生。