甘肃庆阳市西峰区“11·20”较大起重伤害事故调查报告

事故调查报告主要内容如下：

2019年11月19日上午，塔机安装负责人赵彦雄组织将QTZ63塔机运入悦湖公馆项目2#楼基坑。14时，赵彦雄雇佣曹保平、李军峰、孙永喜3人进行塔机安装。22时，塔机基础、8个标准节和套架、回转机构总承、塔帽、平衡臂和配重安装到位。

11月20日9时40分，赵彦雄、曹保平、孙永喜登上塔机平台，开始塔机套架顶升准备工作。9时45分，李军峰登上塔机，孙永喜在驾驶室操作塔机转动，打算将位于东南方向的起重臂向东旋转止正北方向（与标准节引进平台方向一致）。转至正东方向时，因长兴园小区三层裙楼楼顶“庆阳市职业培训学校”广告牌阻挡，停止转动起重臂。10时04分，塔机起重臂由东向南至西旋转，打算转至正北方向。10时06分，当起重臂转至西侧偏南时，起重臂向上仰起，平衡臂下降。此时，在平衡臂上作业的赵彦雄、曹保平、李军峰三人急速向塔身标准节爬梯方向逃离。10时06分30秒，平衡臂配重块坠落与塔身发生碰撞，赵彦雄、曹保平坠落至塔机基础地面，孙永喜被夹在已变形的驾驶室内，李军峰从已倾翻的回转转盘内甩出，落在基坑东侧上沿平台。起重臂翻转180°砸到施工现场东侧围墙外“农家骨汤饸饹面面馆”平顶房及长兴园小区三层裙楼女儿墙，造成平顶房屋面一块预制板塌落及长兴园小区裙楼女儿墙受损，“农家骨汤饸饹面面馆”内正在做饭的梁会英受伤。

事故发生后，陕西豪胜建筑劳务有限公司（以下简称陕西豪胜劳务公司）安全员范永青立即拨打120、119救援电话，现场正在开会的管理人员立即开展救援。随后，120、119救援人员到达现场开展救援，西峰区政府及应急局、公安局、消防救援等单位人员相继到达事故现场，在西峰区政府的组织协调下开展救援工作。市委市政府收到事故报告后，主要领导、分管领导立即作出批示，要求应急、住建等单位赶赴现场组织救援，全力开展伤者救治。市应急局、市住建局负责同志及时赶赴事故现场指导救援和善后处理工作。梁会英由陕西豪胜劳务公司现场人员送往庆阳市第一人民医院进行医治。李军锋、曹保平、赵彦雄三人先后由120救护车送往庆阳市第二人民医院救治。曹保平因伤势过重，经抢救无效死亡。赵彦雄由庆阳市第二人民医院转院到庆阳市第一人民医院，经抢救无效死亡。孙永喜被救援人员从塔机驾驶室内救出后送往庆阳市第二人民医院，经抢救无效死亡。李军锋确诊为腰椎骨折，在庆阳市第二人民医院治疗。

（一）事故塔机基本情况

事故塔机设备型号为QTZ63，济南圆鑫机械制造有限公司生产，出厂日期为2011年11月，所有人为施团龙，该塔机委托庆阳中璟机械设备租赁有限公司对外租赁，由该公司实际控制人赵彦雄负责塔机拆装和日常管理。

2019年7月，施团龙经人介绍与陕西豪胜劳务公司劳务队长岳斌商议塔机租赁事宜，口头约定租赁该塔机。11月18日，岳斌通知塔机进场安装。11月19日，赵彦雄组织将QTZ63塔机运入悦湖公馆项目2#楼基坑并组织安装。

赵彦雄持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于2019年4月28日、8月29日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，均在有效期内。

曹保平持有甘肃省住房和城乡建设厅分别于2018年6月8日、2019年8月29日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种分别为塔式起重机司机、塔式起重机安装拆卸工，均在有效期内。

李军峰持有甘肃省住房和城乡建设厅于2019年8月29日颁发的《建筑施工特种作业操作资格证》，工种为塔式起重机安装拆卸工，在有效期内。

孙永喜无相关证件。

（二）事故相关单位情况

1．建设单位。庆阳聚龙房地产公司，法定代表人脱小伟，注册资本1000万元，公司类型为有限责任公司，经营范围为房地产开发，取得《房地产开发企业资质证书》，证书编号为甘建房（开）6220101265，有效期2019年1月10日至2022年1月9日，资质等级为四级。

2．施工企业。悦湖公馆项目无施工企业。

3．劳务公司。陕西豪胜劳务公司，法定代表人王忠明，公司类型为有限责任公司，经营范围为建筑劳务分包（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动），取得《建筑业企业资质证书》，资质类别及等级为水暖电安装作业施工劳务不分等级、钢筋作业施工劳务一级、抹灰作业施工劳务不分等级、混凝土作业施工劳务不分等级、砌筑作业施工劳务一级、焊接作业施工劳务一级。取得《安全生产许可证》，许可范围为建筑施工，有效期2017年10月9日至2020年10月9日。

4．监理单位。悦湖公馆项目无监理单位。该项目由监理工程师由何天昭（男，汉族）承担工程监理，2014年12月取得监理工程师执业资格证书，2015年6月16日取得注册监理工程师注册执业证书，注册专业：房屋建筑工程、市政公用工程，注册执业单位：甘肃同兴工程项目管理咨询有限公司，2018年6月16日办理延期手续，有效期延长至2021年6月15日。

5．塔机安装单位。事故塔机无安装单位。塔机安装由赵彦雄（男，汉族，庆阳中璟机械设备租赁有限公司实际控制人、监事，从事塔机安装、拆卸）负责。

（三）项目建设情况

悦湖公馆项目于2019年3月2日动土建设，3月10日前进行表面清理，4月23前进行土方开挖和临设搭建，4月25日基础旋挖钻机进场。一区为1#、3#、5#楼和1-3车库、3-5车库，5月2日至7月13日进行DDC桩施工，7月5日至8月12日进行CFG桩施工，7月21日至11月20日进行基础及主体施工。二区为2#、4#、6#楼和2-4车库、4-6车库、中路车库，9月4日至11月20日进行DDC桩施工，10月19日至11月14日进行2#、4#楼CFG桩施工，10月29日至11月20日进行2#、4#楼基础及主体施工。截至事故发生当日，悦湖公馆项目一区1#楼主体已完成6层，3#楼主体已完成13层，5#楼主体已完成7层；二区2#楼已完成地基施工，4#楼正在进行基础钢筋绑扎，6#楼正在进行地基基础施工。

（四）项目审批许可情况

2018年9月27日至10月10日，庆阳聚龙房地产公司参加国有建设用地使用权挂牌出让活动，竞得地块编号为“西峰00128”的国有建设用地使用权，出让面积26783.55平方米，成交价为人民币4824万元。2019年3月20日，庆阳市自然资源局与庆阳聚龙房地产公司签订了《国有建设用地使用权出让合同》（甘让M庆市（2018）07号），2018年10月8日缴纳的2700万元保证金自动转作受让地块的成交价款。截止事故发生当日，庆阳聚龙房地产公司未缴清剩余出让金。

2019年6月11日，庆阳市西峰区发展和改革局以《关于悦湖公馆项目备案的证明》（区发改发〔2019〕105号）对悦湖公馆项目予以备案。

2019年6月17日，庆阳市自然资源局核发《建设用地规划许可证》（地字第201910号）。

2019年7月4日，庆阳市人民防空办公室核发《防空地下室建设规划意见书》（庆市人防规划〔2019〕012号）。

2019年10月29日，庆阳市自然资源局核发《建设工程规划许可证》（建字第2019009号）。

2019年11月12日，甘肃省工程设计研究院有限公司对悦湖公馆项目的“1#楼-6#楼、幼儿园、地下车库”等项目的施工图设计审查合格。

截止事故发生当日，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用权登记证书（《不动产权证书》）和《建筑工程施工许可证》。

（五）项目前期准备、日常管理情况

2019年1月16日，庆阳聚龙房地产公司向西峰区供电公司提交悦湖公馆项目用电申请。经西峰区供电公司审查同意，4月18日，国网庆阳供电公司与庆阳聚龙房地产公司签订《临时供用电合同》《供用电安全协议》，并于当日开始供电。

2019年4月，庆阳聚龙房地产公司与陕西豪胜劳务公司达成劳务施工（口头）协议。4月20日，陕西豪胜劳务公司组织劳务队伍进场开始施工作业。9月18日，庆阳聚龙房地产公司与陕西豪胜劳务公司补签《建筑工程施工劳务承包合同（扩大式劳务）》。

2019年7月，监理工程师何天昭与庆阳聚龙房地产公司达成悦湖公馆项目工程监理口头协议（监理费40万元），随后组织无监理资质的陈建东、薛友友、方圆圆3人组成项目监理部，开展工程监理。

悦湖公馆项目在开发建设时，庆阳聚龙房地产公司安排该公司总经理兼工程部经理李小刚（男，汉族）为悦湖公馆项目甲方代表，负责项目开发管理；总经理助理张伟负责办理悦湖公馆项目各项审批手续；郭万利为施工总负责，负责工程质量安全管理；罗维涛为该项目安全员（未到岗履行职责），负责安全生产管理。

陕西豪胜劳务公司第一项目部经理许尔强（男，汉族）为悦湖公馆项目劳务承包人，全面负责劳务管理。项目经理闫清海协助许尔强进行管理。2019年4月20日，许尔强组织劳务队伍进场施工，同时安排岳斌为劳务队长、安全总负责，负责劳务组织管理和安全管理工作；范永青为安全员，负责现场安全管理。

（六）部门监管情况

悦湖公馆项目开工后，庆阳市自然资源局执法人员于2019年3月14日在巡查过程中，发现该项目未取得建设工程规划许可证进行建设的违法行为，当即现场制止施工，并先后于5月10日、8月14日、9月24日共3次对庆阳聚龙房地产公司总经理助理张伟进行约谈，责令立即停止建设，办理有关手续。庆阳聚龙房地产公司未停止建设。

庆阳市住建局执法人员发现该项目未取得施工许可证擅自开工，于2019年5月6日下发《建设行政执法责令停止建设决定书》，责令该项目立即停止建设。该项目继续施工建设。10月23日，庆阳市住建局向国网庆阳供电公司送达《关于对金江名都C区等5个建设项目停止供电的函》（庆建函字〔2019〕357号），通知其停止向悦湖公馆项目供电。国网庆阳供电公司未予配合停电。

2019年9月3日，庆阳市自然资源局向庆阳市住建局送达《关于对西峰区工业园区污水处理及再生利用等7处建设项目的告知函》，请庆阳市住建局依据相关法律法规对悦湖公馆违章建筑进行处理。9月17日，庆阳市住建局向庆阳市自然资源局送达《关于〈庆阳市自然资源局对西峰区工业园区污水处理及再生利用等7个建设项目告知函〉的复函》，答复“悦湖公馆无土地证、工程规划许可证、未履行国土手续”，请庆阳市自然资源局依据相关法律法规对违章建筑进行处理。

事故发生当日，庆阳市住建局下发《建设行政执法责令停止建设决定书》，责令庆阳聚龙房地产公司立即停止施工，同时再次向国网庆阳供电公司送达《关于对悦湖公馆建设项目停止供电的函》（庆建函字〔2019〕403号），要求对悦湖公馆项目停止供电。国网庆阳供电公司当日对该项目停止供电。

1．塔机安装负责人赵彦雄，违反《建筑起重机械安全监督管理规定》第十条规定，无塔机安装单位资质、未编制塔机安装施工专项方案、聘用无证人员驾驶塔机。

2．庆阳聚龙房地产公司，违反《中华人民共和国土地管理法》第五十五条、《中华人民共和国城乡规划法》第三十八条、第四十条、《中华人民共和国建筑法》第五条、第七条、第三十一条、《建设工程质量管理条例》第七条等规定，在未取得国有建设用地使用权登记、规划许可、施工许可等手续的情况下，擅自开工建设悦湖公馆项目，截止事故发生时，悦湖公馆项目未取得国有建设用地使用权登记证书（《不动产权证书》）、《建筑工程施工许可证》，属于未批先建，违法使用用土地，违法建设施工；违反《中华人民共和国建筑法》第十九条、第三十一条等规定，未进行招投标，无建筑施工企业、未委托工程监理单位监理，直接将工程发包给劳务公司，由监理人员个人对工程进行监理；拒不执行自然资源部门和住建部门责令停止建设的指令。

3．陕西豪胜劳务公司，违反《中华人民共和国建筑法》第十三条、《甘肃省建筑市场管理条例》第八条、《建筑业企业资质管理规定》第三条规定，违法直接承揽劳务工程，替代施工企业进行管理，超资质承担塔机租赁、安装管理，对塔机安装审查把关不严、管理缺失。

4．监理工程师何天昭，违反《中华人民共和国建筑法》第三十四条、《建设工程安全生产管理条例》第十四条、《建筑起重机械安全监督管理规定》第二十二条规定，在无监理单位资质的情况下承揽监理业务，聘用无监理资质人员开展工程监理，未审核塔机安装单位资质证书、安全生产许可证和特种作业人员的特种作业操作资格证书。

5．庆阳市住房和城乡建设局，对庆阳聚龙房地产公司未取得施工许可证擅自施工的违法行为下达了《建设行政执法责令停止建设决定书》，但未按照《建筑工程施工许可管理办法》第十二条规定，责令限期改正并处以罚款；未按照《建筑业企业资质管理规定》第二十七条规定对悦湖公馆项目无施工企业进行开发建设的行为依法查处；未按照《建筑起重机械安全监督管理规定》第三条、第二十六条规定对悦湖公馆项目塔机安装实施监督管理。

6．庆阳市自然资源局，对庆阳聚龙房地产公司悦湖公馆项目未取得土地相关手续违法使用土地的行为进行了监督检查，但未按照《中华人民共和国土地管理法》第六十七条规定采取有效措施制止违法行为；对悦湖公馆项目未取得《建设工程规划许可证》进行建设的违法行为进行了约谈并责令停止建设，但未按照《中华人民共和国城乡规划法》第五十三条规定采取有效措施制止违法行为。

7．国网庆阳供电公司，所属单位对悦湖公馆项目办理用电报批手续时，未按照《国网甘肃省电力公司营销部关于进一步明确业扩报装相关业务的通知》（营销〔2017〕82号）规定审查“项目核准备案文件、建筑规划许可证”，在悦湖公馆项目无备案文件和建设用地、工程规划许可证的情况下予以用电审批，庆阳供电公司对上述问题失察；未按照《中华人民共和国安全生产法》第六十七条规定，配合住建部门及时对悦湖公馆项目停止供电。

8．庆阳市区违法占地违法工程依法集中拆除战役指挥部办公室，对悦湖公馆项目审批手续不全擅自开工建设的行为失察。

9．西峰区董志镇政府，作为悦湖公馆建设项目责任单位，建设项目管理职责履行不力，对该项目审批手续不全擅自开工建设的行为失察。

10．西峰区政府，未有效履行安全生产属地管理责任，对董志镇履行建设项目责任单位职责指导不力。